Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГТЮД) является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и по частоте занимает 2—3-е место после язвенной болезни и холецистита. При целенаправленном обследовании ГПОД обнаруживаются в 1-9 проц. случаев, а в пожилом возрасте - в 50 проц. случаев. ГПОД и язвенная болезнь сочетаются в 11-50 проц. случаев, а у больных с хроническим холециститом и желчекаменной болезнью в 7-15 проц. (В. X. Василенко, А. Л. Гребенев).

Большая распространенность ГПОД, недостаточное знакомство многих практических врачей с клиникой, диагностикой и лечением, а также отсутствие методических пособий по курортной терапии указанной группы больных, послужило основанием для написания настоящих рекомендаций.

Этиопатогенез

ГПОД представляет собой смещение через диафрагмальное отверстие в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости. Причинами, способствующими развитию ГПОД, могут послужить резкое повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, запоры, упорный сильный кашель у лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких, повторные беременности), травмы грудной клетки, операции на брюшной полости, продольное укорочение пищевода вследствие рубцового процесса, дискинезия пищевода, спастическое сокращение продольных слоев мышечной оболочки пищевода. У пожилых людей ГПОД возникает чаще всего вследствие инволюционных анатомических изменений тканей, образующих пищеводное отверстие. У детей причиной ГПОД служит врожденный короткий пищевод («грудной желудок»).

При ГПОД нарушается нормальная деятельность нижнего физиологического пищеводного сфинктера, создаются условия для развития недостаточности кардии, в связи с чем возникает регургитация содержимого желудка в нижний отдел пищевода (желудочно-пищеводный рефлюкс).

У здоровых людей регургитации кислого содержимого и пищевод не происходит, благодаря нормальному функционированию сложного гастроэзофагнального замыкательного механизма. Работа указанного физиологического механизма обеспечивается несколькими факторами:

1) сокращением мышечных волокон, охватывающих пищевод в диафрагмалыгом «окне»;

2) более высоким внутрипищеводным давлением, по сравнению с внутрижелудочным;

3) наличием складки Губарева, которая препятствует обратному току жидкости из желудка в пищевод;

4) наличием узла Гиса и

5) хорошо сформированным желудочным пузырем.

В предотвращении регургитации содержимого желудка в пищевод важная роль принадлежит также Функциональному состоянию тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

При недостаточности кардии наблюдается частый и длительный рефлюкс содержимого желудка в нижний отдел пищевода, что в конечном итоге способствует развитию воспалительных изменений в слизистой пищевода, т. е. рефлюкс эзофагита. Возникновение рефлюкс-эзофагита обуславливает многообразную клиническую симптоматику ГПОД и развитие различных осложнений (кровотечения, пептические язвы пищевода, стриктуры пищевода, инвагинации и т. д.).

Из многочисленных классификаций ГПОД, предложенных к настоящему времени, наиболее полной и удобной для клинической практики является классификация В. X. Василенко и А. Л. Гребенева, которая с незначительными сокращениями используется в Ессентукской клинике и может быть рекомендована для применения в курортных учреждениях.

КЛАССИФИКАЦИЯГПОД.

I. Типы грыж

1. Фиксированные и нефиксированные.

2. Аксиальная пищеводная, кардиальная, кардио-фундальная, субтотальная или тотально-желудочная.

3. Параэзофагиальная (фундальная ,антральная).

4. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врожденная аномалия развития).

5. Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и пр.). II. Осложнения

A. Рсфлюкс-эзофагит: а) катаральный, эрозивный, язвенный; б) пептическая язва пищевода; в) восналителыю-рубцовос стенозирование.

Б. Острое или хроническое пищеводно-желудочное кровотечение.

B. Ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод.

Г. Инвагинация пищевода в грыжевую часть желудка.

Д. Перфорация пищевода.

Е. Рефлекторная стенокардия,

Ж. Ущемление грыжи (при параэзофагиальных грыжах).

III. Предполагаемая причина

IV. Сопутствующие заболевания

КлиническаясимптоматикаГПОД

Клиническая симптоматика ГПОД обусловлена нарушением механизма замыкания кардии с последующим развитием желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

Наиболее частым симптомом ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом является боль. По нашим и литературным данным боль наблюдается у 70-91 проц. больных. Она чаще всего локализуется в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье. Боли появляются вскоре или через 30 - 45 минут после приема пищи и усиливаются в положении лежа, при наклоне туловища вперед. Иногда боль появляется при физической нагрузке, при волнениях. Боли чаще бывают периодическими, но иногда становятся постоянными, длятся часами и днями. В отдельных случаях боль локализуется за грудиной и очень схожа с коронарными болями, иногда симулируя инфаркт миокарда, или вызывает аритмии сердечной деятельности.

Причиной возникновения болей служат раздражение слизистой пищевода кислым желудочным содержимым и мышечная дискинезия (ззофагоспазм).

Другим важным симптомом ГПОД является изжога, наблюдаемая более чем у 80 проц. больных. Она так же, как и боль, возникает через 40-60 минут после приема пищи (особенно обильной); при наклонах туловища вперед, волнениях, физической нагрузке.

Изжога чаще наблюдается при нормальной и повышенной кислотности желудочного сока. Однако изжога может наблюдаться и при отсутствии свободной соляной кислоты в желудочном соке в связи с развитием щелочного рефлюкс-эзофагита, возникающего при контакте желчи и поджелудочного сока со слизистой пищевода.

Возникновение изжоги обусловлено воздействием кислого желудочного сока (или органических кислот, образующихся в желудке вследствие брожения) на слизистую пищевода. Реже изжога возникает за счет механического растяжения пищевода или его дискинезии.

Очень важным симптомом ГПОД является срыгивание, которое чаще наблюдается в горизонтальном положении, и особенно при наклонах туловища, после обильного приема пища.

Отрыжка наблюдается примерно у 30 проц. больных ГПОД. Отрыжка может быть воздухом, приносящая облегчение больным, уменьшая чувство распирания в подложечной области, или кислым желудочным содержимым, после чего нередко появляются жгучие боли за грудиной, обусловленные забросом кислого желудочного содержимого в пищевод. Отрыжка чаще всего обусловлена недостаточностью кардии.

Дисфагия - имеет место у 25-30 проц. больных.