Эпидемиология.

ГD, как и ГВ, является антропонозной кровяной инфекцией с множественными путями передачи. Их эпидемиологическая характеристика близка. Вместе с тем имеются и определенные различия, пока не получившие полного объяснения.

Распространенность.Обязательная раздельная регистрация HDV-инфекции в Российской Федерации не предусмотрена. Поэтому судить о ее распространенности можно лишь на основании выборочных сероэпидемиологических исследований и расчетных данных. Полагают, что всего в мире HDV-инфицированных хронических носителей HBsAg 17 млн., что составляет, примерно, 5% к их общему числу. Эти данные весьма ориентировочны, поскольку в одной Италии насчитывается более 2 млн HDV-инфицированных (Smedile А. et а1., 1996). Кроме того не учтено распространение HDV-инфекции среди больных с клинически манифестными формами ГВ.

В разных регионах мира ГD, как и ГВ, регистрируется с неодинаковой частотой от 0.1% до 20-30% к общему числу учтенных носителей HBsAg (Taylor 1.М., 1991). Зоны гиперэндемичности ГD и ГВ в основном совпадают. Особенно неблагополучны Южная Америка, Экваториальная Африка, где в некоторых районах ГD приобретает эпидемическое распространение. В бассейне Амазонки, Колумбии ГD даже получил местные наименования - Labrea hepatitis, Santa Marta hepatitis (Colichon A. et al., 1996). Высокая заболеваемость регистрируется также в Южной Индии, на Среднем Востоке, в странах Средиземноморья. В России максимум регистрации ГD также приходится на зоны, гиперэндемичные по ГВ - Туву, Якутию, а из стран ближнего зарубежья -Молдову, Казахстан, Узбекистан (ВязовС.О., 1986; Кетиладзе Е.С. 1986; Мукомолов С.Л. и др., 1992; Андриуца К.А. и др., 1993).

Вместе с тем, в некоторых регионах мира с высокой распространенностью ГВ, прежде всего на Дальнем Востоке - в Китае, Японии, ГD регистрируется сравнительно редко, менее чем у 1% носителей HBsAg. Близкие соотношения отмечаются и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую неоднородность HDV и неодинаковую выявляемость его разных антигенных разновидностей.

Источники инфекции.Поскольку без ГВ заражение ГD в основном не происходит, источники инфекции общие. Основное эпидемиологическое значение имеют хронические носители HBsAg и больные хроническими формами ГВ, контаминированные и HDV. Причем инфицирование может произойти не только при высокой, но и низкой репликативной активности HBV-инфекции. Роль больных острым ГВ в качестве источника заражения HDV-инфекцией существенно меньшая.

Пути передачи.Парентеральный нетрансмиссивный механизм заражения является единственно возможным и для HDV-инфекции. Это дополнительно сближает эпидемиологическую характеристику ГD и ГВ, Вместе с тем значимость разных путей передачи инфекции и, соответственно, разных групп повышенного риска заражения HBV и HDV неодинакова. При ГD, как и ГВ, важнейшую группу риска представляют больные гематологических отделений, получавшие повторные переливания крови. Причем при гемотрансфузионном пути относительно чаще возникает сочетанное заражение HBV и HDV. С другой стороны, больные отделений гемодиализа - одна из основных групп высокого риска заражения ГВ - относительно мало поражены HDV-инфекцией. За последние годы резко возросла доля HDV-инфицированных наркоманов с внутривенным введением наркотических средств (Navacues С.А. et al., 1995). В высокоразвитых странах они составляют количественно наибольшую группу с высоким риском заражения ГD. При HDV-инфекции отмечено относительно меньшее значение полового пути передачи. Число HDV-инфицированных среди гомосексуалистов и лиц с большим числом половых партнеров относительно невелико. Это относится, в частности, и к половым партнерам HDV-инфицированных наркоманов (Purcell R.H., 1994). Вместе с тем, маркеры HDV нередко выявляются при обследовании супружеских пар, причем чаще всего они гомологичны по генотипу (Wu J.C. et al., 1995).

Отличием эпидемиологической характеристики ГD является также существенно меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей (Niro G.A. et al., 1996). Это определяет относительно меньшую заболеваемость ГD среди детей, в частности первого года жизни. Для HDV-инфекции весьма характерны внутрисемейные очаги, особенно в больших семьях. В малочисленных семьях ГD регистрируется реже (Rizzetto М., 1996).

В целом, с учетом особенно высокой инфекционности, ГD рассматривают как одну из глобальных проблем здравоохранения населения мира.

Патогенез.

Основной особенностью патогенеза ГD является развитие микст-гепатита, возникновение поражения печени под влиянием не одного, а двух гепатотропных вирусов - HDV и HBV. Оба вируса проникают в гепатоциты и раздельная оценка механизма их повреждающего действия представляет сложную задачу. Первостепенная вспомогательная роль HBV несомненна, Вместе с тем имеются все основания считать, что в этом дуэте ведущая партия принадлежит НDV (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995).

При первичной HDV/HBV-коинфекции активная репликация HDV приводит к подавлению репродукции HBV. Содержание HBV-ДНК уменьшается или полностью исчезает из крови, прекращается циркуляция HBeAg, падает содержание, а у 2-10% больных исчезает, HBsAg. Такая динамика была выявлена в опытах на обезьянах и многократно подтверждена в клинической практике, в том числе и в наших наблюдениях. В объяснении природы угнетения HBV-инфекции под влиянием HDV, наряду с прямым взаимодействием двух вирусов, допускают дополнительную стимуляцию защитных механизмов, приводящих к иммунному клиренсу инфицированных тетщ тоцитов (Negro М. et. а1., 1989). Подавление репликации HBV чаще временное, но может быть и стабильным. Во втором случае одновременно с HBV может закончиться и HDV-инфекция. Подчеркнем, что при HDV/HBV-суперинфекции прогрессирующее течение болезни с развитием фульминантного гепатита или цирроза печени также обусловлено прежде всего HDV. У хронических HBeAg-позитивных носителей присоединение HDV-суперинфекции нередко сопровождается прекращением циркуляции свободного HBeAg (Wu J.C. et а1., 1996). Вместе с тем в литературе приводятся и противоположные наблюдения. После пересадки печени больным с фульминантным микст-гепатитом B+D у двух наблюдался рецидив фульминантного ГВ (Marsman W.A. а1 1997).

Разной является и характеристика повреждающего действия HDV и HBV. При ГD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. В эксперименте на обезьянах было показано, что при инокуляции контаминированной HDV крови повышение АлАТ наступает более короткие сроки, чем при заражении HBV, причем не выборочно, а у всех без исключения животных. В клинической практике этому соответствует присущая ГD более короткая инкубация, в среднем составляющая 35 дней, что более чем в 2 раза меньше, чем при ГВ. Она близка к продолжительности инкубации при ГА, для которого характерно именно прямое цитопатическое действие вируса. Имеются и морфологические цитохимические подтверждения прямого цитопатического действия HDV. При исследовании в культуре клеток показано блокирующее действие HDV-PHK на металлоорганические серосодержащие промоторы, играющие важную роль в m точном метаболизме. Таким образом, по крайней мере, если при ГВ цитолиз гепатоцитов, преимущественно иммуноопосредован и соответствует иммунопатологическим механизмам, то при ГD основное значение имеет прямое цитопатическое действие вируса.