СОДЕРЖАНИЕ

Этиология.

Эпидемиология.

Распространенность.

Источники инфекции.

Пути передачи.

Патогенез.

Патоморфология печени.

Варианты течения (ко- и суперинфекция).

Острый микст-гепатит B+D.

Острый гепатит D.

Фульминантный гепатит.

Хронический гепатит.

Инаппарантная и субклиническая фopмы.

Диагностика.

Дифференциальный диагноз.

Лечение.

Правила выписки. Диспансерное наблюдение.

Профилактика.

Хронический гепатит D

Источники

ГЕПАТИТ D, ГD (Hepatitis D) - Дельта-гепатит - инфекция, вызываемая вирусом гепатита D (BГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия BГD является наличие реплицирующегося вируса гепатита В. Дельта-инфекция существует в двух формах: острой инфекции с одновременным заражением вирусом гепатита В и дельта-вирусом - коинфекция и острой инфекции с заражением BГD носителей поверхностного антигена вируса гепатита В — суперинфекция.

Был описан только в 70-е годы, хота специфические маркеры вируса гепатита D (HDV) ретроспективно обнаружены при исследовании образцов крови и биоптатов печени, взятых у больных более полувека назад и хранившихся в морозильных камерах. Особая актуальность главы о HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, т.е. те варианты острых и хронических болезней печени, которым присуща максимальная летальность.

Этиология.

В 1977 r M.Rizzetto, исследуя биоптаты печени больных хроническим ГВ методом иммунофлюоресценции, обнаружил в ядрах гепатоцитов, наряду с HBcAg, еще одну биологическую специфичность. Поначалу ее расценили как антиген HBV, получивший наименование дельта-антигена - HBdAg. Однако последующие исследования показали, что данная специфичность самостоятельна и является возбудителем ранее неизвестного гепатита, по предложению ВОЗ напучившего наименование вирусного гепатита D. Важным этапом в выделении гепатита D, как этиологически самостоятельного, явилось доказательство возможности заражения шимпанзе с обнаружением у них маркеров HDV.

HDV называют уникальным вирусом, совершенно непохожим на все известные вирусы человека (Gail D.-G., 1995), Его структура состоит из генома и белка, кодирующего синтез специфического антигена - HD-Ag. HDV не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки. Геном представляет циркулярную однонитевую РНК очень мелких размеров, не встречающуюся при других РНКсодержащих вирусах. HDAg состоит из двух белков с аминокислотной цепью разной длины, регулирующих скорость образования генома. Белок меньших размеров стимулирует его синтез, более крупный, - наоборот, тормозит его. Их, соответственно, называют геномным и антигеномным (Langon Т. et а1. 1996). Такая структура HD-Ag обуславливает изменчивость репликативной активности вируса на протяжении инфекционного процесса, а также позволяет предположить существование более активных и менее активных штаммов HDV. Разграничивают три генотипа HDV-I, II, III. Наиболее широко и повсеместно распространен генотип 1, встречающийся в виде двух субтипов 1а и 1в (Smedile А. et а1,, 1996). Причем ГD), вызванный субтипом 1а, протекает легче, а субтипом 1в, преимущественно регистрируемым у наркоманов, тяжелее (Niro G,A. et aL, 1997). 1 генотип преобладает и в России (Рыжова Е. и др., 1996). 3 генотип преимущественно регистрируется в Южной Америке (Colichon А. et а1., 1996). Все генотипы относятся к одному серотипу, соответственно, образующиеся к ним антитела универсальны.

Важнейшей особенностью характеристики HDV является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса (helper virus). При этом условии становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника играет HBV, во внешнюю оболочку которого, состоящую из HBsAg, и встраивается HDV. Поэтому, собственно, HDV и мог быть обнаружен только в ткани печени больных ГВ. HBV в отношении HDV, соответственно, обозначают как DNA/RNA helper virus (Gerin J.L. et al., 1993). Вспомогетельными вирусами могут явиться и другие представители группы hepadnaviridae, в частности, вирус лесного сурка (Cullen J.M. et а1., 1995). Вирус-помощник необходим HDV не только для репликации, но и проникновения в клетки-мишени. Механизм заражения ГD, как и ГВ, реализуется благодаря наличию на внешней оболочке HBV белков pre-S, реагирующих на зоны полимеризованного альбумина на мембране гепатоцитов.

Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует развитию HDV/HBV-коинфекции. Другим вариантом является внедрение HDV в ранее HBV-инфицированные гепатоциты, в основном у хронических носителей HBsAg. Это называют HDV/HBV-суперинфекцией. Эти два механизма заражения широко известны. Последние годы сложились представления о возможности еще одного - 3-го механизма патогенеза ГD (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). Основанием послужило достаточно частое выявление маркеров HDV в трансплантированной печени. Причем HDAg и HDV-PHK обнаруживались в трансплантатах при полном отсутствии маркеров HBV. Эта фаза HDV-инфекции протекала латентно, без каких-либо клинических и лабораторных отклонений. Последующее выявление маркеров HBV определяло трансформацию латентной стадии в клиинически манифестную. Такое автономное развитие HDV-инфекции при отсутствии HBV косвенно подтверждает возможность проникновения HDV в гепатоциты не только путем, связанным с гепатотропными механизмами внешней оболочки HBV. Эти наблюдения получили экспериментальное подтверждение при заражении HDV лабораторных мышей, не восприимчивых к HBV-инфекции (Netter H.J. et а1., 1993).

Существенные трудности возникли в установлении таксономической принадлежности HDV. Среди вирусов-патогенов человека, а равно и животных, HDV не имеет аналогов, его, соответственно, называют "вирусом-химерой". Однако, как подчеркивает M.Rizzetto (1993), это не означает, что HDV является дефектным, аномальным вирусом. Филогенетически он близок к вирусам растений - вироидам, сетеллитным РНК. Его называют "вироидоподобной сателлитной РНК", "субвирусным патогеном человека" (Cassey J.L., Gerin J.L., 1995; Rizzetto M., Ponzetto A., 1995). Общими с вироидами являются особенности структуры, необходимость во вспомогательном вирусе, а также сам механизм репликации, получивший наименование "катящегося кольца" (rolling circle). Циркулярные молекулы РНК, обладающие аугокаталитической активностью, становятся матрицами, в которых мультимерные молекулы трансформируются в мономерные, соответствующие по длине геному (Lo S.J. et а1., 1996). Важную вспомогательную роль в репликации HDV играют и клеточные механизмы. В структуре HDV, в отличие от HBV, нет собственной полимеразы. Ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза. Такой механизм доказан при репликации вироидов. Этим, в частности, объясняют возможность развития HDV-инфекции и при отсутствии HBsAg (Smedile А. et а1., 1994). Таким образом имеются основания полагать, что HDV занимает как бы промежуточное место между вирусами растений и вирусами животных и, по-видимому, относится к наиболее древним формам жизни (Андриуца К.А. и др., 1993).