В практике с успехом используются следующие комбинации антибактериальных средств: цефуроксим + метрогил, цефуроксим + гентамицин, цефуроксим + доксициклин, цефуроксим + метрогил + гентамицин, клиндамицин + гентамицин, фортум + доксициклин, клафоран + доксициклин.

Немаловажным этапом предоперационной подготовки является коррекция биоценоза. Для этого предпочтительно назначать пробиотики: бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилаком-форте по 40-60 капель 3 раза в день или пантотенатом кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи.

Для снятия интоксикации в острой стадии воспаления целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии. Она включает применение корректоров электролитного обмена: изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера-Локка, йоностерила; растворов глюкозы и заменителей, коллоидов - реополиглюкина, плазмастерила, гемодеза и свежезамороженной плазмы.

При легкой степени интоксикации интенсивную терапию не проводят. Обычно назначается легкоусвояемая высококалорийная белковая диета (отварное мясо, рыба) с достаточным (2-2,5 л) потреблением жидкости.

При тяжелой степени интоксикации трансфузионную терапию проводят в течение 7-10 дней (первые три дня ежедневно, а затем через день в объеме 1500-2000 мл в сутки).

При средней степени интоксикации объем трансфузий уменьшается наполовину (до 500-1000 мл в сутки), терапия также продолжается 7-10 дней.

Патогенетически обоснованным при гнойном воспалении является назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Восстановлению нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма способствует назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обмене, а также коферментов; применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, снижающих периферическое сопротивление сосудов, вязкость крови, оказывающих дезагрегирующий эффект, а также антигистаминных и седативных препаратов.

Длительность проведения предоперационной подготовки определяется сугубо индивидуально в зависимости от стадии остроты воспалительного процесса и выраженности интоксикации. Однако считается, что медикаментозная терапия при гнойном сальпингите является не только элементом предоперационной подготовки, но и базовым лечебным мероприятием. Поэтому она должна продолжаться не менее 10-12 дней.

На фоне проводимой медикаментозной коррекции в первые 2-3 суток необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения).

Способ малого хирургического вмешательства может быть различен и зависит также от ряда факторов: тяжести состояния больной, наличия осложнений гнойного процесса и технической оснащенности данного стационара. Наиболее легким и простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод.

Наиболее эффективный и современный метод хирургического лечения гнойного сальпингита - лапароскопия, которая показана больным с гнойным сальпингитом и отдельными формами осложненного воспаления (пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование) при давности заболевания не более 2-3 недель.

Ее применение можно считать обязательным в консервативной хирургической тактике у молодых, особенно нерожавших пациенток.

При лапароскопии необходимо проведение эндотрахеального наркоза, причем в качестве компонента вводного наркоза целесообразно использование пропофола (диприван) или комбинированной анестезии.

При гнойном сальпингите адекватным объемом являются адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) аспирационно-промывное дренирование малого таза.

Подбор адекватной антибактериальной терапии, лапароскопическая санация, дренирование малого таза и проведение реабилитационных мероприятий позволяют излечить большинство пациенток. Исходом болезни в таких случаях является выздоровление. Однако гнойное воспаление даже при благоприятном течении процесса оставляет тяжелые последствия. Они заключаются в наличии хронического тазового болевого синдрома у 24% пациенток, рецидива гнойного процесса у 20-43% и бесплодия у 18-40%. Значительно возрастает риск последующей внематочной беременности.

В ряде случаев при запоздалой обращаемости больных к врачу, неадекватной терапии или инициации процесса на фоне гнойного эндомиометрита после внутриматочных вмешательств (особенно ВМК) гнойное воспаление прогрессирует и осложняется в последующем развитием пельвиоперитонита, формированием абсцессов маточно-прямокишечного пространства или гнойных тубоовариальных образований, что требует хирургического лечения.

Острый сальпингоофорит (на первом месте по частоте). Инфекционный процесс переходит на яичник во время овуляции, когда после выхода яйцеклетки обнажена раневая поверхность, то есть входные ворота для инфекции.

Клиника: боли различного характера и степени выраженности внизу живота, процесс как правило двусторонний. Симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, недомогание и т.д.).

Осмотр в зеркалах: гнойные выделения, воспалительные изменения влагалища. При бимануальном исследовании - плотные отечные болезненные придатки ( в норме они не определяются). Если развивается пельвиоперитонит отмечаются симптомы раздражения брюшины и при бимануальном исследовании не удается четко отконтурировать ни матку ни придатки. Воспалительные процесс начинается со слизистой влагалища, далее переход на мышечные и серозные слои. Вследствие склеивания маточных труб, их фимбрий происходит запаивание ампулярного отдела маточных труб - или гидросальпинкс. Если инфекция попала в яичник, происходит гнойное расплавление его и развивается пиовар. При бимануальном исследовании определяется болезненное неподвижное образование при сочетании пиосальпинкса и пиовара, так как развивается спаечный процесс. Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия.

Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:

1. перфорация гнойника

2. угроза перфорации

3. пельвиоперитонит

4. перитонит

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Возбудителями параметрита являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробная инфекция. Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в параметральную клетчатку. Микробы могут попадать в нее различными путями, но чаще всего по лимфатическим сосудам из матки. В зависимости от топографии клетчатки малого таза параметриты делят на передние, боковые и задние. Наиболее часто встречаются боковые параметриты, при которых воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу - нижним отделом кардинальных связок, сбоку - стенкой малого таза. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверх­ность стенки таза; при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом быстро теряет подвижность. При переднем параметрите инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод; инфильтрат может распростра­няться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку. Воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой описывается как задний параметрит. Инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение ее просвета.