Общие принципы хирургического лечения воспалительных заболеваний женских половых органов

Лечение воспалительных процессов внутренних половых органов является одной из важнейших проблем гинекологии, представляет большие трудности. Основные принципы лечения должны базироваться на проведении комплексной терапии с учетом как местного проявления патологического процесса, так и этиологического фактора, патогенеза заболевания, стадии процесса, состояния иммунного гомеостаза, также должна учитываться ранее проводимая терапия.

Грозным осложнением острого воспаления придатков матки является формирование гнойных мешотчатых образований, лечение которых требует оперативного вмешательства. Операцию у больных с гнойным воспалением необходимо проводить в основном в плановом порядке в стадии ремиссии. Но при угрозе разрыва гнойника, развитии острой почечной недостаточности или других осложнениях хирургическое лечение необходимо по жизненным показаниям даже в острой стадии процесса. У нерожавших женщин при проведении операций в плановом порядке возможно ограничение вмешательства лишь дренированием полостей с эвакуацией содержимого и последующим промыванием их антисептиками, введением в полость антибиотиков. Такое ведение позволяет сохранить органы (труба, яичник) и надежду на восстановление функции. В острой стадии оперативное вмешательство, как правило, заканчивается удалением мешотчатых образований, а дальнейшее ведение больных идет по общепринятым правилам. Однако и в первом и во втором случаях хирургическое лечение гнойных мешотчатых образований придатков матки сопровождается высокой степенью риска развития перитонита, межпетлевых кишечных абсцессов, септических осложнений. Поэтому эти операции относятся к разряду самых тяжелых и выполнять их должны самые высококвалифицированные врачи. При вовлечении в гнойный процесс смежных органов (кишечник, мочевой пузырь) необходимо участие в операции, кроме акушера-гинеколога, еще и хирурга. Послеоперационное ведение больных требует проведения в обязательном порядке дезинтоксикационной инфузионной терапии, применения антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов, витаминов, иммунокорректоров, обезболивающих препаратов. Лечение хронических сальпингоофоритов в период ремиссии может быть консервативным или оперативным. Так как одним из наиболее тяжелых осложнений при хроническом аднексите является наступление частичной или полной окклюзии маточных труб, то на момент установления этого диагноза должны быть направлены все усилия врачей.

Если в результате консервативного лечения в течение 1-1.5 лет не наступила беременность, необходимо доуточнение диагноза и тактики ведения больной. Это позволит сделать диагностическая хирургическая лапароскопия и проведение после нее еще курса реабилитационной терапии по показаниям. При наличии окклюзии маточных труб, показана микрохирургическая операция на трубах, эффективность которой выше практически в 2 раза по сравнению с эндоскопическими возможностями в нашей стране. При окклюзии в интрамунальных отделах или в средней трети трубы микрохирургическое лечение бесспорно.

Микрохирургическое лечение не эффективно при следующих показаниях:

1. Возраст старше 35 лет.
2. Длительность заболевания с частыми обострениями > 10 лет.
3. Туберкулез гениталий.
4. Психические заболевания женщины.
5. Повторные микрохирургические вмешательства.
6. Сочетание с иммунным фактором бесплодия.
7. Короткие маточные трубы, когда в результате иссечения измененного участка трубы последние останутся 5 и менее сантиметров.
8. Имеющиеся мешотчатые образования (гидросальпинксы) в диаметре > 2 см.
9. Спаечный процесс в области придатков матки III-IV степени.

Оперативная эндоскопия наиболее целесообразна при операциях лизиса, резекции яичников, выпаривании эндометриоидных гетеротопий, удалении небольших кист яичников, пароовариальных кист, энуклеации небольших (1-2 см в диаметре) фиброматозных субсерозных узлов, сальпинготомии, сальпингоэкгомии при внематочной беременности, хирургической стерилизации. Как микрохирургические, так и эндоскопические операции должны проводиться опытным специалистом в соответствующем стационаре, с использованием соответствующего инструментария и шовного материала.

После проведенного оперативного лечения все больные нуждаются в ранней (сразу после операции) и более поздней (после очередных месячных) реабилитационной терапии.

Частная патология.

БАРТОЛИНИТ – это воспаление больших желез преддверия влагалища.

Очень часто при несоблюдении правил гигиены половых органов в нее попадают различные бактерии и ИППП. Ее выводной проток закупоривается и в железе возникает воспалительный процесс. Чаще встречается одностороннее поражение бартолиновой железы.

Клинически бартолинит проявляется сначала покраснением вокруг наружного отверстия выводного протока (каналикулит), далее воспалительный отек может закупоривать проток железы, препятствуя выделению гнойного секрета, который, задерживаясь в протоке, растягивает его, образуя ложный абсцесс (гнойник), который выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы и закрывает вход во влагалище. Может повышаться температура тела, болезненность в области промежности. В редких случаях воспалительный процесс может захватывать непосредственно ткань железы, при этом возникает истинный абсцесс с сильным нагноением и увеличением железы. Припухает большая и малая половые губы. Увеличиваются паховые лимфатические узлы. Повышается температура тела. От ложного абсцесса истинный отличается постоянной болью, резкой отечностью половой губы, неподвижностью кожи над абсцессом, высокой температурой.

Гнойник может самопроизвольно вскрываться с истечением густого желто-зеленого содержимого, после чего состояние улучшается. Воспалительный процесс может затухать самостоятельно (без нагноения). При этом наблюдается уплотнение и незначительное увеличение железы. Однако довольно часто через некоторое время воспалительный процесс возобновляется и осложняется.

Диагностика – не вызывает затруднений, анализы производятся для выяснения чувствительности бактерий к антибиотикам.

Лечение – комплексное, при выраженном абсцессе производят его вскрытие и дренирование полости, с последующей обработкой и антибактериальной терапией.

Острый гнойный сальпингит развивается, как правило, в результате специфической инфекции - гонореи. Наряду с микробным решающее место в распространении процесса занимают так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или искусственное (аборт, ВМК, гистероскопия, гистеросальпингография, операция, ЭКО) ослабление или повреждение барьерных механизмов шейки матки.

В последнее время в распространении воспалительных заболеваний внутренних половых органов все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту от инфекции и предрасполагающие к ее распространению. К социальным факторам относятся хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), хронический алкоголизм и наркомания. Поведенческие факторы (привычки) включают в себя раннее начало половой жизни, высокую частоту половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов (орогенитальный, анальный), половые отношения во время менструации, использование гормональной, а не барьерной контрацепции, а также спринцевания с целью контрацепции и гигиены.