г.У детей, матери которых употребляли большие дозы кокаина в течение 3 сут перед родами, наблюдался ишемический инсульт. Распространенность этой патологии пока не установлена [34].

Г. Тактика врача. Если имеется риск преждевременных родов или внутриутробной задержки развития, проводят токсикологическое исследование на кокаин.

Употребление опиоидов. Опиоиды вызывают эйфорию, а также оказывают седативное действие. При регулярном приеме опиоидов как у матери, так и у плода развивается стойкая зависимость.

А. Распространенность

1.Распространенность употребления опиоидов среди беременных-наркоманок невысока и, согласно данным Калифорнийского университета, составляет 6,3% [4].

2.Употреблению опиоидов, как правило, предшествует употребление алкоголя, марихуаны, кокаина или амфетаминов. К опийной наркомании также может привести длительное назначение наркотических анальгетиков при хронических заболеваниях, сопровождающихся сильной болью.

3. Героин — опиоид, употребление которого представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Героин широко распространен и вызывает сильную зависимость. Наркотик готовится кустарно и содержит различное количество примесей.

4.Метадон — опиоид, который используется для лечения героиновой наркомании. Препарат медленно выводится, поэтому его назначают внутрь 1 раз в сутки.

а.Беременных, употреблявших героин, переводят на поддерживающую терапию метадоном.

б.Существует несколько схем лечения героиновой зависимости. Чтобы не вызвать абстинентного синдрома, дозу метадона поддерживают на протяжении всей беременности или постепенно снижают до 20—40 мг/сут. Суточная доза менее 30 мг считается низкой [41].

в.Вопрос безопасности употребления метадона у беременных остается спорным, поскольку имеются сообщения о преждевременных родах и внутриутробной гипоксии на фоне лечения. При отмене метадона абстинентный синдром развивается очень редко, в основном при бесконтрольном снижении дозы.

г.При плановой замене героина метадоном беременные часто возобновляют употребление героина, а иногда — заменяют его другими наркотиками.

5.При обнаружении употребления других опиоидов во II триместре беременности проводят плановую замену или отмену наркотика.

Б. Механизм токсического действия

1. Передозировка связана с тем, что препарат содержит различные концентрации наркотического средства. Симптомы передозировки — снижение чувствительности, угнетение дыхания и выраженный миоз (точечные зрачки). Может развиться некардиогенный отек легких. Для лечения используют блокатор опиатных рецепторов налоксон, 0,01 мг/кг в/в.

2.При уменьшении дозы наркотика развивается абстинентный синдром. Легкая форма абстинентного синдрома проявляется возбуждением, потливостью, слезотечением и выделениями из носа, тяжелая — схваткообразной болью в животе (особенно в нижних отделах), поносом, миалгией и судорогами. Опиоидный абстинентный синдром никогда не приводит к смерти.

3. Блокатор опиатных рецепторов налоксон, а также пентазоцин, буторфанол и нальбуфин могут спровоцировать абстинентный синдром.

В. Влияние на плод

1.При героинизме в 12—45% случаев наблюдается внутриутробная задержка развития [42]. Известно, что у женщин, принимавших метадон во время беременности, дети отстают в развитии [44]. Однако на развитие плода метадон влияет в меньшей степени, чем героин [43]. Так, у беременных, принимавших метадон, были отмечены относительные (по сравнению с принимавшими героин) снижение риска преждевременных родов, увеличение веса и окружности головки плода [42]. Данные Калифорнийского университета о том, что употребление опиоидов (в основном героина) вызывает снижение веса новорожденных в среднем на 139 г, не влияя на окружность головки [4], были получены при обследовании лишь 19 беременных.

2.Согласно сообщениям, употребление опиоидов сопровождается преждевременными родами в 20—35% случаев. Однако в исследовании, проведенном Калифорнийским университетом, этот показатель составил 10,5% (среди населения в целом — 12,6%) [4].

3.Риск синдрома внезапной детской смерти при употреблении опиоидов во время беременности возрастает до 2—4% (среди населения в целом — 0,25%) [45].

4.Опиоиды не влияют на риск врожденных пороков у плода.

5.В 95% случаев употребления беременной опиоидов у новорожденного развивается абстинентный синдром, в 12—25% случаев — в тяжелой форме [46]. Если беременную лечили метадоном, то абстинентный синдром у новорожденного появляется позже и протекает легче, но более длительно [47].

Г. Тактика врача. Употребление опиоидов во время беременности повышает риск внутриутробной задержки развития, преждевременных родов и абстинентного синдрома у новорожденного. Наркоманию у беременных лечат по специальным схемам. При героинизме назначают метадон в дозе, достаточной, чтобы не возникало абстинентного синдрома. Вопрос об отмене метадона во время беременности остается спорным, это возможно только под наблюдением специалиста.

Употребление ЛСД. ЛСД — синтетический галлюциноген, в США он проходил испытания для лечения психических расстройств. Наркотик не имеет вкуса, цвета и запаха.

А. Распространенность

1.Раньше, в 60—70-х гг., наркоманы употребляли ЛСД в значительно больших дозах.

2.ЛСД принимают внутрь. ЛСД легко спрятать — наркотик транспортируют в виде фильтровальной бумаги или наносят на обратную сторону почтовых марок, что облегчает употребление, но очень опасно для окружающих, особенно детей.

3.Число беременных, употребляющих ЛСД, точно не установлено. В литературе приводится всего несколько сообщений о развитии у беременных галлюциноза, обусловленного ЛСД.

4.ЛСД обычно сочетают с марихуаной, кокаином, амфетаминами и алкоголем. Кроме того, женщины, употребляющие ЛСД, часто курят.

Б. Влияние на мать и плод

1.Основное действие ЛСД на организм матери — галлюциногенное.

2.Употребление ЛСД не влияет на риск преждевременных родов, отслойки плаценты, преэклампсии, а также самопроизвольного аборта [53].

3.Сообщалось, что под влиянием ЛСД у плода появляются хромосомные аномалии [48]. Однако в дальнейшем эти данные не подтвердились [49, 50—52].

4.Сообщалось, что употребление беременными ЛСД сопровождалось врожденными пороками у плода. Однако при употреблении ЛСД, не сопровождавшемся приемом других наркотиков, риск врожденных пороков у плода не повышался. Кроме того, не было выявлено каких-либо характерных пороков развития.

5.Отдаленные последствия действия ЛСД на плод неизвестны.

В. Рекомендации. Несмотря на то что употребление ЛСД во время беременности не вызывает хромосомных аномалий, самопроизвольного аборта и пороков развития у плода, надо рекомендовать беременной отказаться от ЛСД.