ных инсулинозависимым диабетом с большей частотой по сравнению с

контрольной группой здоровых выявлялись HLA антигены - Dw3, DRw3,

Dw4, DRw4. Наличие у обследуемых гаплотипов В8 или В15 увеличивало

риск заболеваемости диабетом в 2-3 раза, В8 и В15 одновременно - при-

близительно в 10 раз. Присутствие гаплотипов Dw3/DRw3 увеличивало

относительный риск в 3,7 раз, а Dw4/DRw4 - в 4,9 раз, а Dw3/DRw4 - в 9,4 раза (Виденкова Е.Ф. и соав., 1988).

Что касается роли в патогенезе сахарного диабета, то различные аллели

HLA сами по себе могут и не определять предрасположенности к заболе-

ванию, а находится в неравновесной связи с другими генами, имеющими

более непосредственное отношение к подверженности этому заболеванию.

Связь систем HLA со специфическими генами, определяющими имунный

ответ, могла бы сводить роль диабетического генотипа к созданию воз-

можности взаимодействия вируса (см. далее) со специфическими антиге-

нами на мембране B клеток (Craighead J.E., 1978).

Сравнительное исследование характера наследования инсулинозависи-

мого и инсулинонезависимого дали дополнительные доказательства гене-

тической гетерогенности сахарного диабета (Fajans S.S. et all, 1978). Есть

данные, что у лиц женского пола с инсулинонезависимостью заболевание

наследуется по аутосомно-доминантному типу: 1) почти у половины жен-

щин обнаруживается вертикальная передача заболевания в трех поколе-

ниях; 2) у 85% больных родители страдают диабетом; 3) диабет встреча-

ется у половины сибсов. В отличие от этого у больных диабетом 1 типа

наследуемость в трех поколениях, заболевание у родителей или сибсов

встречаются менее чем в 10% случаев.

Несомненно, что в основе сахарного диабета II типа лежит генетическая

предрасположенность. Однако генетический маркер его до сих пор не об-

наружен, хотя имеются данные о локализации генов диабета II типа в 11

хромосоме. Основным провоцирующим фактором в этом случае является

ожирение (Lesli R.D. et all, 1987).

Характер наследования сахарного диабета 1 и II типов не совсем ясен.

Обсуждается вопрос о полегенном наследовании, где генетические факто-

ры (полигения) и экзогенные (экзогения) взаимосвязаны и принимают

участие в проявлении заболевания. К генетическим должны присоедини-ться определенные факторы окружающей среды (реализаторы заболева-

ния), чтобы полигенно детерминированные признаки или предрасполо-

женность к болезни осуществилась.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

Высокий показатель дискордантности (50%) диабета у однояйцовых пар

близнецов, когда у пробандов диабет развивается в возрасте до 40 лет,

указывает на существующую роль негенетических (т.е. приобретенных)

факторов в этиологии диабета 1 типа. Особый интерес из потенциальных

средовых причин представляют вирусные инфекции. Указания на вирус-

ную этиологию сахарного диабета дают гистологические и эпидемиологи-

ческие исследования, а также в самое последнее время - прямые наблюде-

ния за передачей диабетом от человека эксперементальным животным

(Craighead J.E., 1978).

Гистологическая картина островков у умерших от сахарного диабета 1 ти-

па характеризуется инфильтрацией мононуклеарами, особенно лимфаци-

тами, и дегенерацией островковых клеток. Такая воспалительная реак-ция, называемая инсулитом, соответсвует представлению о вирусном или

аутоиммунном процессе. Дальнейшим косвенным доказательством вирус-

ной этиологии являются сезонные колебания частоты развития диабета

1 типа, максимально осенью и зимой и минимально весной или ранним

летом.

Что касается отдельных вирусов, то в качестве возможных этиологичес-

ких агентов назывались вирусы эпидемического паратита, краснухи и ви-

руса Коксаки. В многочисленных описаниях отдельных случаев диабета,

была отмечена временная связь с раннее перенесенным паратитом. Даль-

нейшие исследования показали, что вирусы паратита и Коксаки (В3 и В4)

способны к репликации в культуре В - клеток поджелудочной железы че-

ловека. Кроме того, повторный пассаж вируса Коксаки В4 в культурах

мышинных В - клеток позволил выделить диабетогенную линию, которая

при введении интактным мышам вызывала гипергликемию (Yoon J.W. et

all, 1979).

Хотя приведенные данные удовлетворяют постулатам Коха, оставляют

нерешенным вопрос о том, почему диабет 1 типа развивается менее чем у

0,5% населения, тогда как признаки инфицированности вируса Коксаки

В4 встречается почти у половины населения. Существует возможность, что В - тропные варианты вируса вызывают клинически выраженное за-

болевание очень редко. Инокуляция вируса энцефаломиокартита мышам

вызывает инсулит и гипергликемию только в случаях соответствующей

генетической предрасположенности, определяемой одним рецессивным

геном или более (Craighead J.E., 1978). Таким образом, как свидетельст-

вуют результаты обследований близнецов, вероятность деструкции В -

клеток могут определять как наследственные факторы, так и вирусная

инфекция.

АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ.

На возможность значения аутоиммунного процесса (Nerup J. et all, 1978) в

развитии диабета указывают ряд данных: 1) присутствие в островках под-

желудочной железы у больных со свежим диабетом 1 типа инфильтратов,

состоящих из мононуклиарных клеток (инсулит); 2) давно известная кли-

ническая связь между диабетом и аутоиммунными эндокринопатиями (бо-

лезнь Аддисона, множественная эндокринная недостаточность - синдром

Шмидта); 3) связь между диабетом и главным комплексом гистосовмести-

мости (HLA). Многочисленные наблюдения могут указывать на то, что антитела к островковым клеткам опосредуют эффекты токсических для

В - клеток веществ или просто отражают повреждения В - клеток.

У некоторых больных с синдромом тяжелого инсулинорезистентного диа-

бета и гиперпегминтации наблюдаются еще одна очень редкая форма

аутоиммунности, при которой присутствие в крови антитела к инсулино-

вым рецепторам припятствует связыванию гормона с его рецепторами на

клетках - мишенях.

ОЖИРЕНИЕ И ПИТАНИЕ.

В отличие от инсулинозависимого диабета 1 типа, при котором потенци-

альными этиологическими факторами могут служить вирусы и аутоим-

мунные процессы, при диабете II типа главным приобретенным факто-

ром, участвующим в патогенезе заболевания является ожирение. Ожире-

нием страдают 80% и более больных диабетом II типа. Кроме того, у туч-

ных лиц наблюдаются повышенная распространенность сахарным диабе-

та, зависящая от продолжительности, а не степени ожирения. Механизм,

с помощью которого ожирение предрасполагает к развитию сахарным ди-

абетом, тесно связан с инсулинорезистентностью, сопровождающей избы-

точную прибавку массы тела. Так, генетически предрасположенных лиц

с ограниченной способностью секретировать инсулин развитие ожирения