Диагностика.

Эхоскопическими критериями БПКЯ являются: увеличение размеров яичников (объем более 9 см ), наличие 8-10 фолликулярных кисточек диаметром 3-8 мм, увеличение стромальной плотности.

Эхоскопические размеры поликистозных яичников.

Информативным является лапароскопическое исследование, с помощью которого осматривают яичники. Манипулятор позволяет определить плотность капсулы, а деления, нанесенные на нем, – измерить длину и ширину яичников.

При определенных навыках осмотр яичников позволяет составить впечатление и о толщине капсулы. Типичная картина первичных ПКЯ: сглаженная белесоватая капсула, на поверхности которой видны древовидно ветвящиеся мелкие сосуды, увеличение размеров яичников до 5-6 см в длину и 4 см в ширину. О толщине капсулы можно косвенно судить по отсутствию просвечивающих фолликулярных кисточек. Во время лапароскопии можно произвести биопсию яичников. Однако толщина капсулы иногда затрудняет взятие биоптата, а если это удается, то размеры биоптата не позволяют выявить типичные гистологические признаки первичных ПКЯ, например отсутствие желтых тел.

Данные эхоскопии в сочетании с описанной выше клинической картиной и анамнезом позволяют диагностировать первичные ПКЯ без дополнительных исследований.

Гормональные исследования для диагностики ПКЯ при наличии таких диагностических процедур, как эхоскопия и лапараскопия, играют вспомогательную роль.

Гормональные исследования необходимо проводить на фоне гормональных проб с дексаметазоном. Для БПКЯ характерно умеренное повышение уровня тестостерона в крови при содержании 17-ОНП и ДЭА в пределах нормы. 17-КС в моче умеренно повышены. После пробы с дексаметазоном содержание тестостерона незначительно снижается (не более чем на 20-25%), уровни ОНП и ДЭА остаются без изменений. Незначительно снижается также и содержание 17-КС в суточной моче.

Однако все методы обследования помогают в диагностике только при тщательно собранном анамнезе, оценке морфотипа, характера ожирения и гипертрихоза. Именно эти данные определяют выбор методов исследования и тем самым успех диагностики БПКЯ.

Диагностика БПКЯ основывается на следующих данных: своевременное менархе в 12-13 лет; нарушение менструального цикла (чаще олигоменорея) с менархе; гипертрихоз с менархе; телосложение женского типа; первичное бесплодие; часто универсальное ожирение.

Дифференциальную диагностику первичных ПКЯ проводят с постпубертатной формой АГС, нейрообменно-эндокринным синдромом.

Лечение ПКЯ

Лечение поликистоза яичников:

– -нормализация массы тела и метаболических нарушений;

– -восстановление овуляции;

– -восстановление репродуктивной функции;

– -лечение гиперпластических процессов эндометрия;

– -лечение дерматологических проявлений гиперандрогении - гирсутизма и угревой сыпи.

Независимо от конечной цели лечения, первым этапом являются нормализация массы тела и коррекция обменных нарушений. Снижение массы тела на фоне диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но и для повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное - убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа терапии.

Стимуляция овуляции проводится вторым этапом, после нормализации обменных нарушений. В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе индукции овуляции применяют кломифен. При отсутствии эффекта от терапии кломифеном рекомендуется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции.

Кломифен назначается с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50 мг в день. Многие клиницисты считают, что, если нет эффекта при назначении 100 мг, дальнейшее увеличение дозы кломифена нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служат восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14 дней. При недостаточности лютеиновой фазы можно увеличить дозу кломифена или назначить препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан по 20 мг) во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет примерно 60-65%, наступление беременности - 32-35%, частота многоплодной беременности, в основном двоен, - 5-6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия.

Следующим этапом в стимуляции овуляции у пациенток с ПКЯ, резистентных к кломифену и планирующих беременность, является назначение гонадотропинов - прямых стимуляторов овуляции, которые представляют собой комбинацию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (пергонал, хумигон и т.д.). В дальнейшем был разработан препарат, содержащий только фолликулостимулирующий гормон (метродин) для стимуляции овуляции у женщин с высоким содержанием в крови лютеинизирующего гормона, в частности при ПКЯ. При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яичников, а также о высокой стоимости лечения. Поэтому стимуляция овуляции гонадотропинами должна проводиться только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия.

Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция) предложен еще в 30-е годы и был наиболее распространенным до 60-х, когда стали широко применять кломифен. Из-за спаечного процесса, резко снижающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии. В последние годы интерес к хирургическому лечению возрос в связи с совершенствованием и широким внедрением операционной лапароскопии с минимальным инвазивным вмешательством и риском спайкообразования. Стоимость лечения доступна. Кроме того, преимуществами лапароскопии являются отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия (спаечный процесс, наружный эндометриоз). В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальная реакция, а через 2 недели - овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота ее наступления уменьшается.