Страховая сумма — это сумма денежных средств, в пределах которой страховщик обязуется выплатить стра­ховое возмещение по договору страхования профессио­нальной ответственности (ст. 947 ГК РФ). В отличие от страхования имущества, где страховая сумма определя­ется либо всей его действительной стоимостью, либо ее частью, страховая сумма при страховании профессио­нальной ответственности (в том числе при страховании профессиональной ответственности медицинских работ­ников) устанавливается по взаимному соглашению стра­хователя и страховщика. Кроме того, в договоре, как правило, устанавливается предельная сумма страховых выплат третьим лицам по отдельным страховым рискам — лимит ответственности. Поэтому в договоре страхова­ния, где предполагается возможность выплат по различ­ным страховым рискам, параллельно с термином «стра­ховая сумма» страховщиками по каждому страховому рис­ку применяется термин «лимит ответственности».

Помимо лимита ответственности по каждому стра­ховому риску, в договорах может устанавливаться ли­мит ответственности по одному страховому случаю, го­довой или суммарный лимит ответственности.

Страховая премия (взнос) — плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхова­ния (ст. 954 ГК РФ). Она рассчитывается с учетом веро­ятности наступления страхового случая, т.е. вероятнос­ти причинения вреда жизни и здоровью пациента. Та­ким образом, заключая договор профессиональной от­ветственности медицинских работников, страховщику необходимо оценить степень риска возможной ошибки медицинского работника и сумму возможного ущерба. Для этого, кроме стандартного набора сведений о стра­хователе (застрахованном лице), страховщик дополни­тельно может запросить документы, подтверждающие квалификацию застрахованного физического лица или квалификацию сотрудников застрахованного юридичес­кого лица, стаж работы по специальности и т.п., а так­же сведения обо всех ранее предъявленных страховате­лю (застрахованному лицу) исках или претензиях и ряд других сведений, необходимых для правильного расче­та степени риска и определения возможных убытков.

В договор страхования может быть включено условие о франшизе[3].

Страховщик производит страховую выплату при наступлении страхового случая при условии:

q вступления в законную силу решения суда, обязы­вающего страхователя (застрахованное лица) возмес­тить материальный ущерб, нанесенный при исполне­нии профессиональных обязанностей третьим лицам (пациенту);

q досудебного добровольного урегулирования претен­зии о возмещении ущерба страхователем (застрахован­ным лицом) с предварительного согласия страховщика (заверенного подписью сторон).

Выплата страхового возмещения может производить­ся на основании страхового акта, который составляется страховой компанией. Тем самым она формально при­знает наступление страхового случая.

Страховое покрытие при страховании профессиональ­ной ответственности медработников чаще всего распро­страняется лишь на гражданскую имущественную от­ветственность, но может включать и моральную ответ­ственность.

Материальный ущерб, который подлежит возмеще­нию при причинении вреда здоровью пациента, согласно ст. 1085 ГК РФ и постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.94 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоро­вья», выражается: в утрате полностью или частично зара­ботка; в каких-либо дополнительных расходах (лекарства, уход, протезирование, специальная диета и т. д.).

Кроме того, условиями договора страхования может быть предусмотрена компенсация:

q расходов по возмещению вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти пострадавшего (кормильца): нетрудоспособным лицам, состоявшим на иждивении умершего или имевшим ко дню его смерти право на по­лучение от него содержания;

q расходов на погребение;

q расходов страхователя (застрахованного лица) в це­лях уменьшения убытков, в том числе расходов на ока­зание неотложной медицинской помощи, даже если они оказались безуспешными;

q расходов на проведение расследования обстоятельств страхового случая;

q судебных издержек.

Не подлежат возмещению:

q расходы медицинского учреждения по рассмотрению заявленных претензий (канцелярские и прочие хозяй­ственные расходы, заработная плата административно-управленческого и медицинского персонала);

q суммы штрафов, неустоек, заявленные в соответ­ствии с действующим законодательством о защите прав потребителей.

Правилами страхования профессиональной ответ­ственности медицинских работников могут быть пре­дусмотрены другие случаи, когда страховая компания не возмещает причиненный жизни и здоровью пациен­та вред. Например, если вред причинен в результате:

а) применения шприцев неодноразового использо­вания;

б) обстоятельств, имевших место или начавших дей­ствовать еще до причи-нения вреда, если эти обстоя­тельства были известны или должны были быть извест­ны страхователю (застрахованному лицу) или его со­трудникам.Однако страховая выплата производится, если страхователю (застрахованному лицу) или его со­трудникам ничего не было известно и не должно было быть известно о таких обстоятельствах;

в) предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг, несоответствующих его должностным обязанностям, ква­лификации или не перечисленных в лицензии;

г) предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг в экст­ремальных условиях из-за военных действий, маневров или иных военных мероприятий и их последствий, актов терроризма, забастовок, а также из-за прерывания рабо­ты систем отопления, водоснабжения и подачи электро­энергии по причинам, не зависящим от страхователя (за­страхованного лица) или его сотрудника, и т.п;

д) нарушения страхователем (застрахованным ли­цом) порядка осущест-вления медицинской деятельно­сти, установленного действующим законодатель-ством и иными нормативными правовыми актами, а также несоблюдение инструкций, правил, положений и дру­гих нормативных документов.

Выплата страхового возмещения производится потер­певшим третьим лицам (пациентам) в случае смерти их наследникам, а при отсутствии таковых — лицу, понес­шему соответствующие расходы, при предъявлении не­обходимых документов.

Расходы по выяснению обстоятельств наступления страхового случая, уменьшению размера убытков и су­дебные издержки, если они были предусмотрены дого­вором страхования, страховщик возмещает страховате­лю (застрахованному лицу).

Выплату возмещения производит страховая компания — страховщик. Однако его может выплатить и сам стра­хователь (застрахованное лицо), когда это предусмот­рено договором. Если после определения размера сум­мы страхового возмещения страхователь (застрахован­ное лицо) самостоятельно, но по согласованию со стра­ховщиком компенсирует причиненный третьему лицу вред в требуемом размере, страховщик затем возмеща­ет эту сумму страхователю (застрахованному лицу) на основе представленных последним документов.