В 2007 году страховыми медицинскими организациями израсходовано 101,2 млрд. руб., что составило 96,3% к доходу СМО. Остаток средств на конец отчетного периода СМО составил 3,9 млрд. руб. (3,7% к доходу СМО).

Лечебно-профилактическими учреждениями за 2007 год израсходовано средств на сумму 178,9 млрд. руб., в т.ч. в рамках территориальных программ ОМС – 174,1 млрд. руб. (97,3%), в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению – 3,1 млрд. руб. (1,7%), прочие – 1,8 млрд. руб. (1,0%).

Структура расходов средств ОМС по основным статьям экономической классификации представлена на рисунке 2.2.

Рисунок 2.2 - Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в 2007 году, %

Заключение

Развитие системы здравоохранения в советское время, основывающееся на жестком административном планировании без применения современных объективных методов анализа потребностей населения в медицинской помощи, привело к наращиванию ресурсов здравоохранения. В среднем в России на 1000 жителей приходится 13,8 больничных коек, в странах Западной Европы — 9, количество врачей также в 2 раза превышает их число в европейских странах. Другой не менее важной проблемой отечественного здравоохранения является превалирование дорогой стационарной помощи над первичной амбулаторно-поликлинической помощью. Это соотношение в России составляет в среднем два к одному, что прямо противоположно ситуации в Западной Европе и не соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, а длительность пребывания в стационаре более чем в два раза превышает данный показатель развитых стран.

Введение в России системы обязательного медицинского страхования в корне изменило экономику здравоохранения. ЛПУ фактически превратились в поставщиков, а страховые медицинские организации (СМО), представляющие интересы застрахованных граждан, — в покупателей медицинских услуг. В этих условиях ограниченные доходами бюджета финансовые ресурсы должны быть сбалансированы стоимостью и качеством медицинских услуг. Мировой и отечественный опыт свидетельствуют о том, что ЛПУ, как и любой поставщик услуг, в стремлении увеличить свой доход стараются производить как можно больше услуг и увеличивать их стоимость, поэтому проблема сдерживания затрат в данной системе была, есть и будет актуальной для всех без исключения стран. Существует несколько путей решения этих проблем.

Сокращение лечебной сети и приведение ее административными методами в соответствие с уже имеющимися нормативными документами. Однако, как показала практика, органы здравоохранения в большинстве субъектов местного самоуправления, учитывая, прежде всего, приоритеты производителей медицинских услуг, а не реальные интересы и потребности населения, стремятся сохранить существующую сеть ЛПУ. Необходимо учитывать и тот факт, что сокращение лечебной сети неминуемо приведет к сокращению медицинского персонала, негативным социальным последствиям, неприемлемым для органов местного самоуправления, что ставит под сомнение саму возможность решения данной проблемы административными методами.

Один из путей, позволяющий дать быстрый эффект — реструктуризация здравоохранения через тарифы на медицинские услуги, которые должны быть просчитаны на основании существующих нормативов в организации здравоохранения, с максимально возможным стандартизированным подходом.

Реализация этого механизма хотя и может дать достаточно быстрый результат, но может иметь и определенные негативные последствия. В этом случае тяжесть реструктуризации ляжет на руководителей ЛПУ, как и ответственность за реальное уменьшение, а возможно, и невыплату заработной платы сотрудникам в "незарабатывающих" подразделениях. Кроме того, необходимо провести детальный научно-обоснованный анализ потребностей во всех имеющихся избыточных мощностях лечебной сети.

Именно такие подразделения в первую очередь должны стать объектом тщательной медико-экономической экспертизы СМО на предмет обоснованности госпитализации и качества медицинской помощи.

Такая работа в последние несколько лет уже проводится в СМО и приносит гораздо больший экономический эффект, чем плановые проверки ЛПУ. Структурные преобразования в системе ОМС наиболее эффективно можно осуществить через внедрение соответствующих систем оплаты, в которых должны быть заложены экономические стимулы для поставщиков медицинских услуг по сдерживанию затрат в стационарах и усилению позиций амбулаторно-поликлинической помощи. К примеру, в системе ОМС Ростовской области первичная амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается за каждую предоставленную медицинскую услугу (количество приемов, посещений на дому). Как показывает мировая и наша собственная практика, это наиболее затратный механизм, при котором трудно решить проблему сдерживания расходов и контроля качества медицинской помощи, поскольку доходы, получаемые поставщиками медицинских услуг, практически не зависят от их качества. В этом случае представляется целесообразным перевод первичного звена здравоохранения на оплату по законченному случаю в сочетании с дифференцированным подушевым финансированием, которое по сути своей определяло бы гарантированный предельный объем оплаты для поставщиков медицинских услуг первичного звена медицинской помощи. При этом необходимо жестко увязывать оплату медицинских услуг с конечным результатом, с их качеством. Подобные индикаторы качества медицинской помощи уже давно разработаны и применяются в ряде стран. К примеру, соотношение пролеченных пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях и затем поступивших в стационар по экстренным показаниям. Эти критерии могут быть использованы СМО для дополнительных материальных стимулов ЛПУ при оплате за оказанные медицинские услуги первичного звена при условии их эффективной и качественной работы, приводящей к сокращению количества поступивших в стационар пациентов.

Существенным стимулом для оказания качественной и эффективной медицинской помощи явилось бы создание конкурентной среды для поставщиков медицинских услуг на уровне амбулаторно-поликлинической помощи. Для этого необходимо де-факто предоставить застрахованным в системе ОМС гражданам право выбора ЛПУ и врача. Наиболее емкие затраты в системе ОМС приходятся на стационарную помощь. Переход на оплату медицинских услуг в стационарах в зависимости от количества пролеченных больных является для производителей медицинских услуг соответствующим экономическим стимулом, направленным на увеличение стоимости одного койко-дня, количества этих койко-дней, проведенных больными в стационаре, на увеличение количества пролеченных больных. Было бы целесообразно разрешить СМО оплату медицинских услуг в полном объеме при условии пребывании больного в стационаре не менее 50% от длительности, установленной в соответствии с утвержденными стандартами лечения и нормативом койко-дней. При этом в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) между СМО и ЛПУ должен быть установлен предельный гарантированный уровень страховых выплат, рассчитанный на количество больных, которых ЛПУ может пролечить исходя из нормативно установленных показателей работы койки и длительности пребывания в стационаре. Сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, не сопровождающееся увеличением их количества, позволило бы высвободить не только финансовые, но и людские ресурсы, то есть дало бы медицинскому персоналу возможность более качественно выполнять свои обязанности. Успешная реализация контроля качества невозможна без совершенствования систем контроля качества медицинской помощи. Все случаи повторной госпитализации, развития осложнений, необоснованного применения более дорогостоящих стандартов лечения должны быть предметом медико-экономической экспертизы и при наличии выявленных нарушений к ЛПУ должны применяться серьезные финансовые санкции. Следует отметить важность экономических стимулов для медицинского персонала, способствующих внедрению и освоению новых технологий диагностики и лечения в стационаре, приводящих к сокращению пребывания на дорогой стационарной койке и повышению качества медицинской помощи. Именно эти стимулы и критерии деятельности ЛПУ могут быть использованы для расчета специальных коэффициентов, увеличивающих фонд заработной платы медицинского персонала.