Использование фондодержания в той или иной форме тесно связано с системой взаиморасчетов:

– "внутренние" взаиморасчеты (внутримуниципальные взаиморасчеты) - взаиморасчеты внутри поликлиники между участковым звеном и узкими специалистами поликлиники, специалистами параклинических служб;

– "горизонтальные" взаиморасчеты (межмуниципальные взаиморасчеты) - расчеты ЛПУ с другими учреждениями и межрайонными центрами, оказывающими специализированную консультационную и лечебную помощь (в частности, в соответствии с выделенными квотами), которые не могут быть оказаны в данном ЛПУ;

– "вертикальные" взаиморасчеты - расчеты за помощь, оказываемую областными (республиканскими, городскими, федеральными) медицинскими учреждениями за консультативно-лечебные услуги, за высотехнологичные виды помощи.

Внутренние тарифы используются как для определения, учета финансового вклада доли различных служб в общий объем деятельности ЛПУ, так и при использовании в той или иной форме частичного (или иногда фактически "условного") фондодержания первичного звена внутри ЛПУ с внедрением внутренних взаиморасчетов. При этом могут использоваться различные формы учета объемов помощи и их стоимости между службами, в том числе, система ведения субсчетов внутри учреждения, внутренние тарифы на медицинские услуги и т.д.

Для финансовой возможности реального проведения горизонтальных и вертикальных взаиморасчетов в соответствующие подушевые нормативы закладываются финансовые средства для оплаты медицинской помощи в учреждениях, оказывающих помощь на межрайонном и областном уровне.

В частности, на первом этапе внедрения вертикальных взаиморасчетов, учреждения здравоохранения, имеющие прикрепленное население, застрахованное по ОМС, непосредственно рассчитываются с областными медицинскими учреждениями за оказанные по направлению муниципальных учреждений консультативно-диагностические услуги. На последующих этапах внедрения частичного фондодержания во взаиморасчеты включается и оплата за стационарное лечение направленных больных. Стоимость медицинских услуг областных ЛПУ может закладываться у их основных потребителей - муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь[26].

В общем случае могут быть выделены, например, такие варианты финансирования первичной медицинской помощи:

- финансирование за счет фиксированной доли средств бюджета и ОМС, выделенных на амбулаторно-поликлиническую службу;

- финансирование за счет фиксированной доли подушевого норматива;

- финансирование на объем и виды амбулаторной помощи, оказываемой врачом первичного звена;

- финансирование за объем оказанных детальных услуг;

- финансирование по числу пролеченных больных (по случаям поликлинического обслуживания);

- финансирование с частичным учетом средств, выделяемых на другие службы и виды помощи (например, на специализированную амбулаторную помощь, на долю стационарной помощи, которая может быть оказана путем использования стационарозамещающих технологий и т.д.);

- финансирование на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу, включающую стационарную (или ее долю) и/или скорую медицинскую помощь прикрепленному населению;

- смешанные формы финансирования.

Представляется целесообразным использовать оплату всей медицинской помощи (больничной и внебольничной) муниципального образования (не включающих в себя крупных и средних городских образований) на основании установленного для данного муниципального образования подушевого норматива, а собственно оплату стационарной помощи по количеству пролеченных больных, но с учетом оговоренного в соответствующем заказе объема медицинской помощи.

Фондодержание предполагает, что:

- поликлиника получает средства на оказание всего объема амбулаторной помощи прикрепленному населению;

- если сама поликлиника не может оказать какие-то виды помощи, то она покупает их в других учреждениях за счет полученных средств;

- такое положение распространяется и на некоторые виды стационарной помощи;

- необязательно, что все средства поступят на расчетный счет поликлиники;

- средства могут аккумулироваться на специальном счете плательщика, который может их использовать только по указанию поликлиники;

- важным условием частичного фондодержания является предоставление прав поликлиники распоряжаться частью средств, предназначенной для оплаты стационарной помощи;

- при этом должны быть определены тарифы на услуги стационара, которые будут стимулировать врачей поликлиник не направлять легких больных в стационар и оказывать им помощь собственными силами;

- не исключена возможность направления больных на краткосрочную госпитализацию для проведения специфических обследований и уточнения диагноза и методов лечения;

- право направления пациента на госпитализацию должно принадлежать только врачам поликлиники;

- им должно принадлежать право наблюдения за ходом лечения в стационаре и возможность предложения выписки больного для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.

К недостаткам фондодержания можно отнести: возможность сдерживания больных и ограничения их доступа в больницы и другие учреждения здравоохранения с целью увеличения ПМП собственных доходов; оказание собственными силами видов медицинской помощи, которые в соответствии с современными лечебно-диагностическими технологиями должны оказываться только в стационаре; необходимость жесткого контроля плательщиков и органов управления здравоохранением с целью пресечения таких действий ПМП; необходимость дополнительных финансовых вложений для организации фондодержания.

Но при этом в механизме фондодержания выделяют следующие преимущества: стимулирует интенсивность труда; повышает качество медицинской помощи в первичном звене; создает конкурентную среду в стационарной помощи, поскольку договоры заключаются не только с управлениями здравоохранением, но и с ВОП; в первичное звено передаются лишь те средства, которые врачи общей практики могут реально контролировать (15% средств региона на оказание стационарной помощи - плановых хирургических операций).

2 Проблемы совершенствования финансирования здравоохранения в России в современных условиях

2.1 Концепция развития здравоохранения и проблемы оптимизации его финансирования

Демографическая ситуация в Российской Федерации пока еще остается неблагоприятной. Сокращение численности населения, начавшееся в 1992 году, продолжается. Однако темпы уменьшения численности населения в последние годы существенно снизились – с 700 тыс. человек ежегодно в период 2000–2005 годов до 213 тысяч человек в 2007 году. За 10 месяцев 2008 года коэффициент естественной убыли населения составил 2,7 на 1000 населения, в то время как за соответствующий период 2007 года он составлял – 3,4.

По состоянию на 1 октября 2008 года численность постоянного населенияРоссийской Федерации составила 141,9 млн. человек, что на 116,6 тысяч человек меньше, чем на соответствующую дату 2007 года.