Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании "Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования" и "Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 года.

В основе положений о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС аккумулируют страховые взносы и обеспечивают их использование на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках территориальных программ ОМС. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России, выравнивает финансовые условия оказания медицинской помощи застрахованным гражданам всей территории Российской Федерации. Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС — это некоммерческие финансово-кредитные учреждения[4].

Согласно статье 56 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", утвержденных ВС РФ 22.07.1993 №5487-1 (Основы) частная медицинская практика – это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами.

Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность.

Кроме того, право оказывать платные услуги имеют и медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, при условии наличия права на занятие предпринимательской деятельностью, к числу которых относится оказание платных услуг. Данное право должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения.

На платной основе осуществляется оказание медицинских услуг вместо традиционно предусмотренных - альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительными свойствами, но не обеспеченными финансированием в рамках программы ОМС или из бюджета (сложные методики лечения традиционных заболеваний, требующие дополнительных затрат - эндоскопические методы и т.д.). Сюда же можно отнести продление пребывания в стационаре по желанию пациента после завершения курса лечения вместо предполагаемого завершения лечения в амбулаторных условиях;

Платная медицинская помощь оказывается также:

Ø по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами лечения;

Ø по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации и уровня (например, эндоскопические операции, баротерапия);

Ø при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД);

Ø без очереди.

Предоставление платных медицинских услуг частными клиниками, частнопрактикующими врачами, а также медицинскими учреждениями оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон[11].

Договор на оказание платной медицинской помощи относится к виду договоров возмездного оказания услуг, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (статья 779 Гражданского кодекса ).

Порядок заключения договоров (выдвижение предложения от одной стороны и последующее поступление согласия с ним от другой стороны) предполагает, что предложение на заключение договора может исходить не только от медицинского учреждения, но и от самого пациента. Это означает, что в качестве договора может выступать и письменное заявление пациента, в котором указывается желание получить конкретную медицинскую помощь по конкретной цене на определенных условиях. В этом случае письменная форма договора также считается соблюденной.

С декабря 2007 года началась реализация «пилотного» проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. Целью реализации поэтапного перехода учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования является:

1. обеспечение финансирования медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи, и учетом оценки качества оказания медицинской помощи,

2. реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда,

3. обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества.

Схема реализации «пилотного» проекта разрабатывалась с такими условиями, чтобы не было нарушений Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», по возможности сохранить положительный накопленный опыт за прошедшие годы в части контроля за качеством оказываемых медицинских услуг, целевым использованием средств. Важным в разработке данного проекта было, чтобы уменьшение «бумажной» работы для лечебно-профилактических учреждений.

С 1 апреля 2008 года был введен расширенный тариф, состоящий из базового тарифа и тарифа на текущее содержание лечебно-профилактических учреждений, для возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования.

В состав базового тарифа включаются расходы по 5-ти статьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации: заработная плата с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь.

В состав тарифа на текущее содержание лечебно-профилактических учреждений включаются расходы по остальным статьям экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, за исключением коммунальных расходов, капитального строительства и ремонта, приобретения дорогостоящего оборудования свыше 100 тыс. рублей и налогов на землю и имущество.

Тарифы на текущее содержание лечебно профилактические учреждения (ЛПУ) рассчитаны исходя из средств, передаваемых в бюджет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) из областного бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в соответствии с заключенными соглашениями о совместной деятельности, направленной на реализацию пилотного проекта, с учетом: