Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения.

1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется, прежде всего, четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о. психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психоте­рапевта интегративного подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.

2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитыва­ется. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках» психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различ­ные результаты.

3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть стати­стически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесяч­ному или даже многолетнему воздействию психотерапии.

4. Изучение эффективности лечения лучше проводить на гомогенном матери­але. Обычно же исследуют группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, группы амбулаторных больных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.

5. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные воз­можности обеспечить их психотерапевтической помощью. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отно­шения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.

6. Целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтиче­ских бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения па­циента во время психотерапии и т. д.

7. Играет роль личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии.

8. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами: с психотерапев­тами и теми или иными методами психотерапии.

11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и отда­ленных результатов лечения: Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии.

12. Число повторно исследованных больных в катамнезе по отношению ко всему контингенту лечившихся должно быть репрезентативным; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, независимого оценщика (объективные данные), но и от самого больного (субъективные показа­тели).

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания ле­чения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат те­рапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа боль­ных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотера­пий, могли с течением времени происходить и вне лечения.

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической специ­фикой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализо­вать психотерапевт с помощью применяемого им метода.

Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной оценки эффек­тивности психотерапии, можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотера­певтов и т. д.).

В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, од­нако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более «открытый» характер лечения в группе, пред­полагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в от­личие от «камерности» диадного контакта «врач — больной», предоставляет воз­можности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевти­ческого процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотера­пии.

В то же время в плане оценки эффективности психотерапии отмеченные пре­имущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени ней­трализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми пе­ременными. Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте. Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализирован­ный характер. Она неразрывно связана с клинической оценкой изменений, проис­ходящих в человеке, и вследствие этого требует анализа трех аспектов — клини­ческого, индивидуально-психологического и социально-психологического.

Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и це­лесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования про­цесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, посвящен­ной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к понима­нию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а следовательно, не­достаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные ав­торами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющи­еся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается. В качестве простейшего примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевтической группы. Принято считать (в соответствии с данными социальной психологии малых групп), что оптимальным количеством является 10—12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологического состава. Однако в литературе отсутствуют указания, для всякого ли пациента такие условия являются оптимальными. То же самое можно сказать о тематике групповых дискуссий, типе активности, характере интеракции и др.