При топографической перкуссии :

1Границы правого лёгкого :

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

1Границы левого лёгкого 0:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.

Ширина перешейков полей Кренинга - 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

При аускультации в межлопаточном пространстве выслушиваются немно-гочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации : живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации : в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой повздошной области пальпируется

слепая кишка : безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной кон-

систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела

привратник не пальпируется

нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1.Клинический анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ мокроты на МБК туберкулеза.

5.Кровь на RW.

6.Форма N 50.

7.Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-паратифозную группы.

8.Анализ кала на я/глист.

9.Обзорная рентгенография грудной клетки.

10.Компьютерная томография грудной клетки.

11.ЭКГ.

12.Фибробронхоскопия.

13.Исследование функции внешнего дыхания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.

1. Клинический анализ крови.

24.09.97г. 05.12.97г.

Hb -129 г/л --"--

Эритроциты - 4*10 512 0 г/л --"--

Цветной показатель - 0.96 --"--

Лейкоциты - 11*10 59 0 г/л 6*10 59 0г/л

Палочки - 12% 3%

Сегменты - 64% 51%

Эозинофилы - 3% 3%

Лимфоциты - 13% 36%

Моноциты - 8% 5%

СОЭ - 35 мм/ч 6 мм/ч

2. Общий анализ мочи .

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1024

Белок - нет

Сахар - нет

Лейцоциты - ед. в поле зрения

БК "-"

3. Биохимический анализ крови.

24.09.97г. 05.12.97г.

Общий белок - 68.4 г/л

Альбумины - 53.%

Глобулины - 46.2%

АЛГ - 0.18 ммоль/л/ч

АСТ - 0.1 ммоль/л/ч

Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л

Сахар - 5.2 ммоль/л

Мочевина - 5.1 ммоль/л

Креатинин - 0.08 ммоль/л

Холестерин общий - 5.2 ммоль/л

Фибриноген - 4.25 г/л 3.2 г/л

СРБ - 1

4. Анализ мокроты.

Цвет - серый

Характер - слизистый

Консистенция - полувязкая

Запах - нет

Эпителий - 1

Альвеолярные макрофаги - 3

Лейкоциты - 1

МБ туберкулеза обнаружены в большом количестве

5. RW.

Отрицательная.

6. Форма N 50.

ВИЧ не инфицирован.

7. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-фопаратифозную группы.

Не обнаружено.

8. Анализ кала на я/глист.

Не обнаружены.

9. ЭКГ .

Ритм синусовый.

ЧСС - 66.

Реполяризация без особенностей.

10. Обзорная рентгенограмма грудной клетки.

В правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный ,инфиль-трат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень расширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.

В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.

11. Компьютерная томограмма грудной клетки.

В правом лёгком в прикорневой зоне имеется полость размером 2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрастируется "дорожка" к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей ткани имеются множественные мономорфные очаги.

12. Исследование функции внешнего дыхания.

Вентиляционная способность лёгких в норме.

13. Бронхоскопия.

При эндоскопии: гребень бифуркации по средней линии, эластичный,подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.

Слева: умеренно утолщенная слизистая, розовая; просвет бронхов свободен до субсегментарных.

Справа: просвет бронхов свободен до субсегментарных; слизистая утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных желёз.

Секрет в бронхах слизистый.

Заключение: гипертрофический бронххит.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб : - на повышение температуры тела до 38.2 С

- на незначительную потливость в течении всего дня

- на умеренно выраженную слабость (больной продолжал работать)

- на потерю аппетита и снижение массы тела на3 кг за месяц

- на сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи

указания туберкулёзного контакта: у больного имется бытовой контакт по туберкулёзу на работе

данных анамнеза :

- в 1994 году больной находился на лечении по поводу первичного туберкулёза

- при обращении в ГТД в течении 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко улучшилось

объективного осмотра:

- при аускультации вмежлопаточной области выслушиваются незначительные мелкопузырчатые влажные хрипы

данных дополнительного исследования: -

в крови: умеренный лейкоцитоз ( 11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%), моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)