ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия : x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 46 лет

Профессия: слесарь-сантехник, слесарь-монтажник.

Дом. адрес:

Дата поступления: 23 сентября 1997г.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления: на повышение температуры тела до 38.9 С и незначительную потливость в течении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженную слабость ( продолжает работать),потерю аппетита и снижение массы тела на 3 кг; на сухой кашель с однократным выделением в течении дня слизистой мокроты без примеси гноя и крови.

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

На момент осмотра: жалоб нет.

ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОНТАКТ.

Бытовой (в рабочем коллективе имеется туберкулёзный больной).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ .

Больным себя считает с 1994г., когда впервые находился на лечении в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявленного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной не помнит, из препаратов назвал тубозид и аэрозоли, БК. До настоящего времени находился на диспансерном учёте .

С 26 августа после переохлаждения почувствовал себя плохо, поднялась температура до 38.2 С, появились незначительная потливость в течении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженная слабость (но продолжал работать).Снизился аппетит, больной отметил похудание на 3 кг в течении месяца. Появился сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.Обратился к врачу, и с 23 сентября находится на лечении в туберкулёзном диспансере. В течении 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние улучшилось.

.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1952-м году в Тамбове. Отклонений в физическом и интеллектуальом развитии не было.Закончил 8 классов школы. С 1968г живёт в Санкт-Петербурге. Закончил ПТУ. Служил в армии в танковых войсках, где несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний лёгких.Был женат, разведён. Имеет двое детей.

Длительное время работал слесарем-сантехником. Сейчас работает слеса-рем-монтажником на заводе в горячем цеху, имеет постоянный контакт с заводской пылью,стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе нормальная.

Живёт в однокомнатной квартире. Питание регулярное, достаточное, сба-лансированное.Особой диеты не придерживается. Занимается лыжным спортом.

Перенесённые заболевания.

В 1971г. -- воспаление лёгких.

В 1973г. -- двухсторонняя пневмония.

Наследственность.

Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по клинике и этиологии заболеваний не имеют.

Вредные привычки.

Больной курит с 1968-го года по 1 пачке папирос "беломорканал"в день. Другие вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Гепатитом и другими инфекционными, в том числе венерическими,

заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт отрицает.В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.

Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.

Страховой анамнез.

Длительность последнего больничного листка 115 дней. Общая продол-жительность больничных листков по данному заболеванию за последний ка-лендарный год - 13 дней.

.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 70 кг, нормостенический тип конституции.

Выражение лица без особенностей. Работоспособность нормальная,аппетит хороший.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.Отёков нет.

Оволосение умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.Ногти бледно-розового цвета, неломкие.

Подкожножировая клетчатка выражена умеренно. (Толщина кожной складки около пупка 3см).

Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо-лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, без-болезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлыканье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.

Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках,ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.

Частота - 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости :

Правая :IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя : III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая : V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis

III межреберье - l.parasternalis

Границы абсолютной сердечной тупости :

Правая : IV межреберье - левый край грудины

Верхняя : IV ребро у края грудины

Левая : V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.

При аускультации : тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.

Артериальное давление : 120/80 мм рт ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений - 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.