Основными фармакологическими агентами, используемыми для проведения бронхопровокационных тестов, являются: ацетилхолин (карбохолин, метахолин); бета-блокаторы, например, обзидан; гистамин. Имеются попытки использовать другие вещества: простагландины; фактор, активирующий тромбоциты; брадикинин и прочие. Но до настоящего времени единой методической базы для проведения и интерпретации результатов бронхопровокационных тестов с этими веществами не выработано. Таким же образом можно выявить бессимптомную, или латентную (скрыто протекающую), астму. И если это начало заболевания, курс профилактического лечения избавит в дальнейшем от многих проблем.

Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальная обструкция) не является патогномоничным для бронхиальной астмы. Во-первых, необходимо убедиться в том, что в дыхательных путях отсутствуют механические препятствия воздушному потоку (полипы и злокачественные опухоли, инородные тела, патология гортани и трахеи). На следующем рисунке представлены случаи нарушений кривых поток-объем, зарегистрированных компьютерным спирометром фирмы «VITALOGRAPH» у здоровых субъектов, больных астмой, а также при патологии гортани и опухоли трахеи.

Рис. Различные формы кривых поток-объем (пунктир — условно «идеальная» кривая): 1 — здоровый субъект; 2 — бронхиальная астма; 3 — патология гортани (голосовых связок); 4 — опухоль трахеи

А во-вторых, после того, как экстрабронхиальные и механические причины нарушений вентиляции исключены, необходимо провести дифференциальный диагноз астмы с другой патологией из группы хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), то есть заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции. Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом и муковисцидозом (кистозным фиброзом). Основным отличием астмы от этих нозологических форм является аллергический (эозинофильный) характер воспаления в дыхательных путях — тот самый второй критерий, позволяющий подтвердить диагноз астмы. Аллергический характер воспаления при астме подтверждается наличием следующих лабораторных признаков: а) эозинофилией крови (постоянной или эпизодически появляющейся), не связанной с инвазиями каких-либо паразитов; б) наличием эозинофилов и их дериватов — кристаллов Шарко–Лейдена в мокроте при микроскопическом исследовании; в) высоким уровнем иммуноглобулинов класса E в сыворотке крови.

Дополнительными критериями, позволяющими подтвердить диагноз астмы, являются: 1) наличие сенсибилизации к аллергенам (выявленной при постановке кожных тестов) или наличие специфических антител к различным аллергенам, найденных при постановке радиоаллергосорбентных или иммуноферментных тестов; 2) непереносимость аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПП); 3) синдром астмы физического усилия (проявляющийся астматическими симптомами не в момент выполнения физической нагрузки, а через 5-15 мин после ее окончания).

В общем же дополнительные критерии по сути своей уже определяют не диагноз астмы, а особенности или, как считают некоторые исследователи, формы этого заболевания: атопическую, аспириновую, астму физического усилия и другие.

В проведении дифференциальной диагностики использованы материалы сайтов www.medicina.am и www.astma.ru

XIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Стол №10

2. Бенакорд 2 вдоха, 4 раза в сутки

3. Преднизолон 20 мг. в сутки

4. Сальбутомол 2 вдоха при удушье

5. Верапамил 80 мг., 3 раза в сутки

6. Рибоксин 1 таб., 3 раза в сутки

7. Фуросемид 1 таб., 2 раза в неделю

8. Аспаркам 3 таб., 1 раз в сутки

9. Оксигенотерапия

XIV. ПРОГНОЗ

Учитывая эффективность проведенной терапии, а также отсутствие вентиляционной недостаточности, у данной больной прогноз благоприятный.

XV. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная Афонина Юлия Андреевна находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии ОКБ им.Бурденко с 11.05.2004 по 02.06.2004 с диагнозом: “Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; гипертоническая болезнь 1 ст.”

Жалобы при поступлении на: одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце.

Анамнез заболевания: больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.

Анамнез жизни: родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, переломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных привычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных антибиотиков группы пенициллина.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130/90. Пульс 112 уд./мин. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Больная жалуется на частые (до 10-12 раз/сутки) приступы удушья.

По данным анамнеза и обследования выставлен вышеназванный диагноз. Проведена комплексная бронхолитическая терапия. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, приступы удушья стали значительно реже. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение у пульмонолога и участкового врача по месту жительства. Рекомендовано: Бенакорд, Преднизолон по схеме, Сальбутомол при удушье, избегать факторов, провоцирующих приступы удушья, санаторно-курортное лечение.