Рис. Индивидуальный пикфлоуметр

Эти устройства позволяют измерять пиковую (максимальную) скорость выдоха — ПСВ (согласно международным обозначениям, PEF). Сравнив полученный результат с должными значениями (с помощью прилагаемой таблицы), больной может оценить объективно свое состояние: ПСВ >70% — удовлетворительное; ПСВ = 51–70% — средней тяжести; ПСВ = 50% и ниже — тяжелое. Пользуясь пикфлоуметром, пациент может постоянно контролировать свое состояние и, сравнивая последний результат с предыдущим, при необходимости вовремя обращаться к врачу.

Пикфлоуметры по своей конструкции — очень примитивные устройства (поэтому они довольно дешевы — 10–20 US $). Независимо от конкретной модели и фирмы ее производящей принцип их действия одинаков. Он заключается в продвижении механического датчика по градуированной шкале под воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного потока. Результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и отражают, по сути, функциональные возможности по преодолению воздушного сопротивления верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). По своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному спирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более объективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1 наблюдаются только через несколько лет от начала болезни.

Таблица. Изменение функции внешнего дыхания (ОФВ1) у астматиков в зависимости от длительности болезни

В первые годы болезни ни ОФВ1, ни ПСВ, как правило, не изменяются. И диагностировать имеющиеся нарушения проходимости бронхов можно только по изменению скоростных показателей кривой «поток-объем» с помощью компьютерного спироанализатора. ТО ЕСТЬ НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ БОЛЕЗНИ ВЫЯВИТЬ КАКИЕ-ЛИБО ОТКЛОНЕНИЯ В ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ С ПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА НЕВОЗМОЖНО! Однако в последние годы не только в брошюрах для больных, но и в руководствах для врачей культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью пикфлоуметрии. По-видимому, авторы подобных идей под понятием «ранняя диагностика» подразумевают констатацию факта — наличие тяжелой болезни с нарушениями функции дыхания. И практика показывает, что, несмотря на доступность подобных устройств на Западе, ранняя диагностика болезни и ее объективный контроль остаются проблемой.

Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных спироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции дыхания. Подобные портативные устройства (размером с обычный пикфлоуметр) сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы данных в персональном компьютере для врача. И в отличие от примитивного пикфлоуметра, они позволяют определить около десятка функциональных параметров! Одним из производителей подобных устройств является итальянская фирма «Cosmed». Были проведены испытания индивидуального спироанализатора этой фирмы «SpiroHOMEmeter». Единственным недостатком этого прибора является высокая стоимость — около 1000 US $.

Оценка состояния больного по исходным значениям функции внешнего дыхания носит достаточно приблизительный характер, поскольку не отражает обратимости бронхиальной обструкции (ОБО). Обратимость бронхиальной обструкции — это показатель, позволяющий оценить, насколько ситуация в бронхиальном дереве контролируется бронхорасширяющими препаратами. Например, при спирометрическом обследовании двух больных с астмой получен одинаковый исходный результат: ОФВ1 = 50% от должных значений. Затем с помощью дозированного ингалятора обоим обследуемым дали 1–2 вдоха бронхорасширяющего аэрозоля (например, беротека) и через 20 мин (на пике его действия) повторно провели исследование функции дыхания с помощью спироанализатора. В результате оказалось, например, что у одного из них после беротека ОФВ1 составил 90% от должных значений, а у второго практически остался прежним и составил 53%. То есть в первом случае нарушение проходимости дыхательных путей почти полностью обратимо бронхорасширяющим препаратом, поскольку связано преимущественно со спазмом бронхиальной мускулатуры. Во втором же случае обструкция необратима и, вероятно, связана с воспалительным отеком слизистой или обтурацией (закупоркой) просвета бронхов слизью, которая беротеком не устраняется.

Таким образом, спирография или компьютерная спирометрия с фармакологическим тестированием (например, с беротеком) позволяет количественно оценить степень нарушения проходимости дыхательных путей, выраженность бронхоспазма и обратимость бронхиальной обструкции (ОБО). В таком случае ее можно рассчитать по следующей формуле:

,где: ОФВ1исх — объем форсированного выдоха за первую сек в % от должных величин; ReОФВ1бер — изменение ОФВ1 на беротек в % от должных величин.

Отсутствие положительного бронхиального ответа на ингаляцию бронхорасширяющего препарата свидетельствует о наличии выраженного воспалительного отека слизистой или механической обтурации просвета бронхов слизью вследствие нарушений экспекторации (откашливания). Вопрос о том, как оценить степень отека или степень нарушений экспекторации, мы обсудим позже.

Подобным образом компьютерная спирометрия (и очень редко обычная пикфлоуметрия) помогает и в подборе наиболее эффективных бронхорасширяющих препаратов. С этой целью обследование проводится несколько раз: исходно и после ингаляции бронхорасширяющего средства. Максимальное улучшение показателей после того или иного лекарства и будет объективным основанием для его предпочтительного назначения. Итак, если у больного наблюдаются: 1) постоянный (или довольно частый) кашель или подкашливание, 2) регулярные или эпизодические затруднения дыхания с появляющимися при этом хрипами, 3) приступы удушья, а при проведении компьютерной спирометрии и фармакологических тестов с бронхорасширяющими препаратами выявлены нарушения бронхиальной проходимости и бронхоспазм, то наиболее вероятный диагноз — астма. Может возникнуть закономерный вопрос: «А если при компьютерном обследовании нарушения проходимости бронхов не выявлены?» Компьютерная спирометрия ответит и на такой вопрос. Для этого достаточно провести специальные бронхопровокационные тесты, но не с бронхорасширяющими аэрозолями, а с аэрозолями веществ, вызывающих спазм бронхов. Ингаляция этих веществ в бронхиальное дерево потенциального астматика даже в очень малых дозах вызовет нарушение проходимости дыхательных путей с ощущением небольшого затруднения дыхания (не опасного для жизни). У здоровых же субъектов эти тесты будут отрицательными и не вызовут никаких нарушений и неприятных ощущений.