Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени выступает на 2 см. из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Система органов мочеотделения.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение.

Обоснование: из жалоб больной на удушье, кашель со скудным отхождением мокроты, хрипы и свисты во время приступа, а так же ослабления голосового дрожания, можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма; т.к. отсутствует выявленный экзогенный фактор, форма будет считаться эндогенной; течение тяжелое, т.к. присутствуют ежедневные симптомы, частые обострения и ночные симптомы, ограничение физической активности; обострения средней степени, т.к. больная предпочитает сидеть, разговаривает фразами, частота дыхания увеличена, пульс >100 уд./мин.; в диагнозе присутствует хронический обструктивный бронхит, обострение, т.к. больная жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, а так же потому что есть притупление перкуторного звука.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.

3. Анализ мочи.

4. Анализ мокроты.

5. ЭКГ.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

7. Спирография.

8. М-эхокардиоскопия.

9. Реопульмонография.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови:

Гемоглобин - 139 г/л

Лейкоциты - 7,3 х 10 /л

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 58%

эозинофилы - 2%

лимфоциты - 28%

моноциты - 6%

СОЭ - 20 мм/ч

Эритроциты 4,5

Цв. Показатель 0,93

2. Биохимический анализ крови:

Общ. Белок 56

Глюкоза 4,5

Ig 170,9 МЕ/мл.

3. Анализ мочи:

Кол-во: 40

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция - кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 – 1 в поле зрения

4. Анализ мокроты:

Хар-р: слизисто-гнойный

Цвет: белесоватый

Консистенция: клейкая

Альвеолярные Кл. 4-7-18

Лейкоциты: 30-35

Нейтрофилы: 60%

Эозинофилы: 40%

Эпителий цилиндр.: 4-6

Эпителий плоский 2-5

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

Кристаллы Шарко-Лейдена: не обнаружено.

Прочая флора: “Г-“ кокки

5. ЭКГ: Синусовый тахикардия, частичная блокада правой ножки пучка Гиса, не исключено увеличение правого желудочка, перегрузка правого предсердия.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: Кровенаполнение легких в норме, признаки умеренной легочной гипертензии.

7. Спирография:

Заключение: вентиляционная недостаточность отсутствует, функция внешнего дыхания в пределах пормы.

8. М-эхокардиоскопия: Стенки корня аорты, клапаны аорты умеренно утолщены, уплотнены, атеросклероз, dао = 28 мм., систолическое расхождение аok = 18 мм, полости ЛП, ЛЖ, ПЖ не расширены, dлп = 32 мм., dлж = 50 мм., dпж = 20 мм. МЖП не утолщена, гипокинетична. ЗСЛЖ не утолщена, нормокинетична. МК: створки уплотнены, фиброзированны, в систолу движутся обычно, в диастолу лоцируются нечетко.

Заключение: атеросклероз, полость ЛЖ не расширена.

9. Реопульмонограмма: Кровенаполнение легких в норме. Признаки умеренной легочной гипертензии.

IX. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

18.05.2004

Больная жалуется на частые (до 10-12 раз/сутки) приступы удушья. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130/90. Пульс 112 уд./мин. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха. Голосовое дрожание ослаблено.

19.05.2004

Больная жалуется на удушье в утренние часы. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски, слизистые бледно-розовые. ЧДД 26 в минуту. АД 130/110. Пульс 116 уд./мин. Перкуторно - притупление звука. Свистящие хрипы на вдохе. Удушье купирует Сальбутомолом. Получает: Преднизолон, Бенакорт 1200 мкг., НБТ с Беродуалом.

21.05.2004

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Ходит по палате. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. ЧДД 26 в минуту. АД 130/90. Пульс 110 уд./мин., удовлетворительного наполнения, напряжения. Хрипы в легких сохраняются. Приступы одышки отмечаются значительно реже, хорошо купируются Сальбутомолом.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ