Заключение: синусовый ритм, ЧСС 74’. Вертикальное положение электрической оси сердца: угол α + 82°.

1. УЗИ печени и желчного пузыря.

Левая доля 55 мм, хвостатая 17 мм, правая 136 мм, выступает из-под ребра на 15 мм; контуры ровные, эхогенность умеренно повышена, структура однородная; ВВЦ 12 мм, холедох 5 мм. Желчный пузырь с перегибом в средней трети; 106*41 мм, толщина стенки 3-5 мм, определяется умеренное количество хлопьев.

1. Консультация инфекциониста – отсутствует

1. Клинический диагноз

Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II степени.Вирусный гепатит С.

1. Обоснование клинического диагноза

Диагноз внебольничная правосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести был поставлен на основании жалоб, истории настоящего заболевания, объективного осмотра; общего клинического анализа крови: повышение СОЭ до 24 мм/ч; микроскопии мокроты: слизисто-гнойная, нейтрофильный лейкоцитоз, единичные эритроциты; биохимического анализа крови на СРБ: слабоположительная реакция. На основании рентгенографии грудной клетки: в прикорневых и нижнемедиальных отделах справа отмечается снижение пневматизации за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации. Диагноз дыхательная недостаточность II степени был поставлен на основании жалоб. Диагноз хронический вирусный гепатит С был поставлен на основании анамнестических данных и объективного осмотра.

1. Лечение

1. Общий режим
2. Стол №15
3. Цефепим по 1 г в вену через каждые 12 часов в течение 10 дней – цефалоспорин IV поколения, широкого спектра действия. Активен в отношении большинства микробов, имеющие клеточную стенку.
4. Ципрофлоксацин по 200 мг в вену через каждые 12 часов в течение 10 дней – фторхинолон, комбинация с Цефепимом позволяет охватить большинство возбудителей пневмний. Комбинация антибактериальных средств была применена в связи с рецидивом пневмонии.
5. Раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона (Гемодез) по 500 мл в вену 1 раз в сутки в течение 10 дней – дезинтоксикационное средство, для связывания микробных токсинов, образовавшихся во время их жизнедеятельности и после их гибели.
6. Раствор травы Эхинацеи по 2,5 мл 2 раза в день в течение 20 дней – иммуностимулятор для повышения общей сопротивляемости, стимуляции лейкопоэза, противовоспалительной терапии.
7. Комплекс поливитаминов и микроэлементов для восполнения их в связи с повышенной потребностью во время болезни.
8. Дыхательная гимнастика – для ускорения реабилитации и восстановления дыхательной функции легких.

1. Этиология и патогенез.

Причиной заболевания у Пациента *** явились: иммунодепрессивное состояние в связи с лечением интерфероном-α (нейтропения по анализу крови), неполная ремиссия от предыдущей левосторонней очаговой пневмонии и несоблюдением режима отдыха – занятия спортом на открытом воздухе. Непосредственной причиной заболевания послужил микроорганизм, вызвавший предыдущую пневмонию. После попадания микроорганизма в прикорневую зону правого легкого, произошла колонизация ткани легкого, когда объем поражения достиг пороговой величины, произошла клиническая манифестация болезни в виде одышки, боли в грудной клетке, кашля с отхождением мокроты. Микробные токсины, образовавшиеся во время жизнедеятельности возбудителя и после его гибели вызвали общую реакцию организма в виде лихорадки, общей слабости и утомляемости.

1. Профилактика и прогноз.

Прогноз заболевания благоприятный, при адекватной антибактериальной, иммуностимулирующей терапии, выполнении дыхательной гимнастики и соблюдении режима труда и отдыха, болезнь быстро регрессирует и наступит полная реабилитация Пациента. Рибомунил после выписывания по 1 таблетке в первый месяц ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель, в последующие 5 месяцев – в первые 4 дня каждого месяца. Для укрепления иммунитета и профилактики пневмонии и инфекций дыхательных путей.