Аускультативно справа определяется крепитация на уровне средней доли в положении лежа.

1. Сердечно-сосудистая система

При осмотре определяется пульсация в области мечевидного отростка. Пульс ровный, хорошего наполнения одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 98, дефицит пульса отсутствует. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины; слева по среднеключичной линии, в 5 межреберье; сверху во 2 межреберье. Аускультативно сердечные тоны ясные, усилены, выслушиваются оба тона, шумы и патологические тоны отсутствуют. АД с двух сторон на плечевых артериях 110/70.

1. Органы пищеварения

Осмотр: язык розовый, не обложен налетом, миндалины не воспалены. 4, 5, 6, 7 нижние зубы справа и слева заменены протезами. Живот округлый, симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; слепая кишка не пальпируется; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются; поперечная ободочная кишка не пальпируется. Перкуторно отмечается тимпанический звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук. Аускультативно определяется перистальтика кишечника. Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая, выступает на 1 см из-под края реберной дуги. 1, 2, 3 размеры печени по Курлову соответственно 10, 6, 6 см. Пальпаторно селезенка не определяется. Перкуторно длинник 10 см по Х ребру, поперечный размер 5 см по левой средней подмышечной линии с VIII по IX межреберье.

1. Органы мочевыделения

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

1. Эндокринная система

Щитовидная железа не визуализируется, пальпаторно размеры нормальные. Нарушение роста, диспропорциональности не отмечается. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

1. Неврологический статус

Пациент ориентируется во времени и пространстве, лицо симметричное, язык расположен по средней линии, зрачки симметричны. Нарушение сенсорной и моторной функций не отмечается. Пальценосовая проба выполняется правильно.

1. Предварительный диагноз.

Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II степени. Хронический вирусный гепатит С.

1. Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз внебольничной правосторонней очаговой пневмонии был поставлен на основании жалоб на упорный кашель с отхождением густой и вязкой мокроты, на лихорадку в течение трех дней, на одышку после нагрузки, на боль в правой половине грудной клетки на вдохе, на утомляемость и общую слабость. На основании истории настоящего заболевания: заболевание началось остро с лихорадки, кашля и боли в груди, в связи с неполным выздоровлением от перенесенной в феврале внебольничной левосторонней очаговой пневмонией. На основании общего осмотра: при пальпации грудной клетки выявляется болезненность во II межреберье справа, аускультативно определяется крепитация в проекции средней доли правого легкого. Диагноз дыхательная недостаточность II степени был поставлен на основании жалоб на одышку после незначительной физической нагрузки (поднятие на 3 этаж). Диагноз хронический вирусный гепатит С был поставлен на основании анамнестических данных, объективного осмотра: край печени на 1 см выступает из-под реберной дуги.

1. План обследования

1. Общий клинический анализ крови с определением лейкоформулы
2. Общий анализ мочи
3. Микроскопия мокроты
4. Бак. посев мокроты для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам
5. Биохимический анализ крови с определением белков острой фазы (С-реактивный белок, фибриноген), холестерина, печеночных ферментов, желчных пигментов
6. HC-антиген
7. ПЦР на определение РНК вируса гепатита С
8. ИФА на определения IgM к вирусу гепатита С
9. Обзорная рентгенография грудной клетки в передней и боковой проекциях
10. Определение ФВД
11. ЭКГ
12. УЗИ печени и желчного пузыря
13. Консультация инфекциониста

1. Данные клинических, биохимических, гормональных, функциональных, лучевых методов диагностики, консультация специалистов.

1. Общий клинический анализ крови с определением лейкоформулы

Гемоглобин: 118 г/л

Эритроциты: 4,5*1012/л

Лейкоциты: 4,1*109/л

Нейтрофилы палочкоядерные: 2%

Нейтрофилы сегментоядерные: 40% – абсолютная нейтропения!

Базофилы: 0%

Эозинофилы: 1%

Лимфоциты: 45% – относительный лимфоцитоз

Моноциты: 12% – относительный моноцитоз

Скорость оседания эритроцитов: 24 мм/ч

1. Общий анализ мочи

Цвет: светло-жёлтый

Прозрачность: прозрачная

Относительная плотность: 1,010

Реакция:– кислая

Белок: 0 г/л

Глюкоза: 0 ммоль/л

Эритроциты: единичные

Эпителиоциты: единичные

Лейкоциты: единичные

1. Микроскопия мокроты

Слизисто-гнойная

Эпителиоциты: единичные

Эритроциты: единичные

Лейкоциты: большое количество, лейкоформула: сегментоядерные нейтрофилы 93%, лимфоциты 6%, моноциты 1% – нейтрофильный лейкоцитоз

1. Бак. посев мокроты для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам – отсутствует
2. Биохимический анализ крови

АЛТ: 17 Е/Л

АСТ: 37 Е/Л

Общий холестерин: 147 мг% (3,82 ммоль/л)

Креатининкиназа: 534 Е/Л – гиперкреатининкиназемия

Креатинин: 1 мг% (0,88 ммоль/л)

ГГТ: 17 Е/Л

Глюкоза: 90 мг% (5,0 ммоль/л)

СРБ: « + + » – слабоположительная реакция

1. HC-антиген – отсутствует
2. ПЦР на определение РНК вируса гепатита С – отсутствует
3. ИФА на определения IgM к вирусу гепатита С – отсутствует
4. Рентгенография грудной клетки

На обзорной рентгенограмме грудной клетке в прямой проекции в прикорневых и нижнемедиальных отделах справа отмечается снижение пневматизации за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации; корни широкие; синусы «срезаны»; сердце и аорта без особенностей. Диагноз: правосторонняя очаговая пневмония.

1. Определение ФВД – отсутствует
2. ЭКГ