История болезни

1. Общие сведения

1. ***;
2. 1964 года рождения, 40 лет;
3. Работает частным предпринимателем на мебельной фабрике;
4. Адрес: ***
5. Госпитализирован 11 марта 2005 г

1. Анамнез

1. Жалобы

Главные жалобы:

На день поступления пациент предъявлял жалобы на упорный кашель, особо сильный с утра, с отхождением небольшого количества вязкой мокроты яркого цвета (пациент не способен определить цвет из-за дальтонизма), который продолжался и днем, а вечером становился сухим. Кашель впервые возник в 18 летнем возрасте после перенесенных пневмоний. С этого времени кашель присутствует постоянно, обостряясь в весенне-осеннее время. В период с 1994 года по 1997 год, когда Пациент бросил курить, отметил полное исчезновение кашля, который вновь возник с возобновлением курения. На лихорадку с волнообразным течением: повышение температуры вечером и ее снижение в утренние часы. На одышку, которая возникала при малейшей физической нагрузке и исчезала во время отдыха. На поверхностную боль в правой половине грудной клетки в проекции малой грудной мышцы с ощущением тяжести. Боль усиливается на вдохе и лежа на правом боку. Пациент самостоятельно не лечился.

Второстепенные жалобы:

На общую слабость, утомляемость.

Пациент на день курации жалуется на кашель влажный сутра и днем с отхождением небольшого количества светлой мокроты и сухой в вечерние часы. На слабость, боль в правой половине грудной клетки, но слабее, чем в день обращения к врачу, на одышку после физической нагрузки.

1. История настоящего заболевания

По словам Пациента, заболевание началось 9 марта 2005 года: заболела грудь, сначала в области грудины, затем постепенно латерализовалась в правую половину грудной клетки, поднялась температура до 37°С, на следующий день температура повысилась до 38,5°С, появился кашель с отхождением небольшого количества густой и вязкой мокроты, но сухой по вечерам. Появилась слабость, утомляемость и одышка при физической нагрузке (поднятие на 3 этаж). 11.03.2005 температура оставалась фебрильной, в связи со всеми этими жалобами Пациент обратился к врачу. Начало заболевания Пациент связывает с неполным выздоровлением от предыдущей пневмонии, по поводу которой лечился в городской больнице №1 с 5 по 21 февраля, с диагнозом внебольничная левосторонняя очаговая пневмония.

1. Перенесенные заболевания

По словам Пациента, простудами болел «как и все». В 6-7 лет перенес пневмонию, детали не помнит. В армии перенес 2 пневмонии с интервалом в 3 месяца. С 5 по 21 февраля 2005 года лечился по поводу пневмонии в городской больнице №1. Хронический бронхит. Туберкулез легких в 1997 году. Дизентерия в 1990 году. Трещина правой большеберцовой кости в 1982 году, перелом пясти правой кисти в 1986 году, перелом нижней челюсти в ментальной области справа в 1987 году. Дальтонизм. Вирусный гепатит С, по поводу которого лечится с августа 2004 года Интерфероном-α (Интрон А) и Рибавирином (Ребетол).

1. Аллергологический анамнез

Пациент аллергические реакции на продукты, бытовую химию, пыльцу растений, парфюмерию и лекарственные средства не отмечает.

1. Семейный анамнез

По словам Пациента, его отец страдал от болезней легких, какие именно вспомнить не может.

1. История жизни

Родился в 1964 году в г. Казань. Рос в полной семье, есть младший брат. Жилищно-бытовые условия были удовлетворительны, питание рациональное. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. Закончил 10 классов средне-образовательной школы. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После школы поступил в физкультурное училище, проучившись 1 год, ушел в армию, прослужил 2 года, после чего продолжил учебу в физкультурном училище, закончил его. Работал тренером по футболу в течение 3 лет. Затем часто менял место работы с 2000 года работает частным предпринимателем на мебельной фабрике, вредности нет, однако, по словам Пациента, в воздухе рабочих помещений всегда имеется производственная пыль и отмечается запах красителей и других поллютантов. Пациент с детства регулярно занимается различными видами спорта, каждый день делает гимнастику. Не курит в течение 1 месяца, до этого курил по 25 сигарет в день в течение 22 лет. В период с 1994 года по 1997 год курил по одной сигарете в день. В это время отметил отсутствие рецидивов хронического бронхита. Не употребляет алкоголь. Употребление наркотических веществ отрицает.

У пациента 2 детей, которые, по словам пациента, здоровы.

1. Гемотрансфузионный анамнез

Гемотрансфузий не было, донорство запрещено.

1. Объективный осмотр

1. Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Нормостеническое телосложение, рост 181, вес 75 кг, индекс массы тела 25. Питание адекватное. Температура тела 36,2°С.

Кожный покров физиологической окраски, влажность умеренная, эластичность сохранена. На спине отмечаются множественные невусы. На передней поверхности левого предплечья и левой подвздошной области отмечаются рубцы от режущего предмета. Тургор мягких тканей нормальный. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1,0 см. Видимые слизистые розовые, умеренной влажности. Волосяной покров развит по мужскому типу. Отеки отсутствуют. Пальпируются единичные лимфатические узлы округлой формы, плотноватой консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями. Мышечная система развита хорошо, тонус повышен, болезненности при пальпации не отмечается, развитие симметричное. Костная система развита хорошо, деформаций и других нарушений не обнаруживается. Физиологический объем движений в суставах сохранен.

1. Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, звонкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна. Грудная клетка: нормостенического типа, деформации не отмечается; симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 мин. Ритм дыхания правильный. Брюшной тип дыхания. При пальпации выявляется болезненность во втором межреберье справа между передней подмышечной и среднеключичной линиями, голосовое дрожание симметрично. Перкуторно определяется ясный легочный звук над правым и левым легкими. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева 3 см, справа 3,5 см; сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка слева и справа. Ширина полей Кренига слева 7 см, справа 8 см. Нижняя граница легких по средне-ключичной линии справа по VI межреберью, по передней подмышечной линии слева и справа по VII межреберью, по средней подмышечной линии слева и справа по VIII межреберью, по задней подмышечной линии слева по IX межреберью, справа IX ребро, по лопаточной линии слева по IX ребру, справа по X ребру, по околопозвоночной линии слева и справа соответствует остистому отростку X грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края слева на вдохе 3 см, на выдохе 2,5 см, суммарно 5,5 см; справа на вдохе 3 см, на выдохе 1,5 см, суммарно 4,5 см.