22.02.99

Жалобы на боль в горле при глотании, осиплость голоса, слабость.

Объективно: подчелюстные лимфоузлы II размера, чувствительны при пальпации, плотные, подвижные. PS=76 в минуту. АД=100/60 мм.рт.ст.

ЛОР-status: рот открывает хорошо. Мягкое нёбо подвижно. В зеве яркая гиперемия. Дужки утолщены, спаяны с миндалинами. Миндалины гипертрофированы до Ш размера, рыхлые, в лакунах множественные серые налёты легко снимающиеся, поверхность не кровоточит. Отёка клетчатки шеи нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: лакунарная ангина средней тяжести.

Обоснование клинического диагноза: на основании

·предварительного диагноза:

Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий: хронический тонзиллит.

·данных лабораторных исследований: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, повышение СОЭ; мазок на BL из зева и носа - отрицательный.

·данных обследования ЛОР-врача: рот открывает хорошо. Мягкое нёбо подвижно. В зеве яркая гиперемия. Дужки утолщены, спаяны с миндалинами. Миндалины гипертрофированы до Ш размера, рыхлые, в лакунах множественные серые налёты легко снимающиеся, поверхность не кровоточит. Отёка клетчатки шеи нет.

Ставлю клинический диагноз:

Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести[1].

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий: хронический тонзиллит.

Лечение данной больной:

1. Необходимо назначить палатный режим, чтобы не ухудшить состояние больной.

2.Стол № 13 по Певзнеру (острые инфекционные заболевания, состояния после обширных операций, кроме операций на ЖКТ) - щажение органов пищеварения, усиление выведения из организма токсинов, укрепление общего состояния больной, ускорение репаративных процессов в тканях. Это разнообразная по набору блюд диета, но с ограничением овощей (витамины поступают в виде соков, настоя шиповника), молока в свободном виде, острых блюд, закусок и пряностей. Пища в пюреобразном виде, варёная или приготовленная на пару. Жидкость вводится в большом количестве. Кратность приёмов 6 раз в сутки. Диета применяется не более 2 недель.

3.В качестве этиологической терапии с учётом предполагаемого возбудителя инфекции необходимо назначение антимикробного препарата - бензилпенициллина.

4.Учитывая аллергологический анамнез больной и необходимость лечения антибиотиком целесообразно назначение десенсибилизирующих средств (супрастин).

5.Для санации очага воспаления необходимо назначение местных антисептических средств (фурацилин).

6.Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту (экстракт элеутерококка жидкий) и витаминов (витамин С).

7.В конце курса лечения назначают бициллин-5 по 1200000 ЕД или бициллин-3 по 600000 ЕД в/м однократно с целью профила4ктики рецидива заболевания и возможных осложнений.

8.Возможная изоляция больной для предупреждения распространения заболевания среди окружающих.

Назначения:

·Режим палатный

·Стол № 13

·Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД

4 раза в день в/м в течение 5 дней

с пробой!

·Tab. Suprastini 0,025

по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней

·Sol. Furacilini 0,02% - 200 ml

для полоскания полости рта 10 раз в день

·Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml

по 20 капель 3 раза в день в течение месяца

·Tab. Ac. Ascorbinici 0,05

по 2 таблетки 3 раза в день после еды

Дневник курации:

24.02.99

Жалобы на боли в горле при глотании, общую слабость.

Status praesens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, чистые, умеренной влажности. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление 100 на 60 мм ртутного столба. Язык обложен белым налётом. При по­верхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.

Врачебные назначения:

·Режим палатный

·Стол № 13

·Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД

4 раза в день в/м

·Tab. Dimedroli 0,05

по 1 таб. 2 раза в день

·Орошение зева раствором фурацилина

в разведении 1:5000 8 раз в день

·Tab. Aspirini 0,25

по 1 таб. 3 раза в день

25.02.99

Жалоб не предъявляет.

Status praesens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, чистые, умеренной влажности. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 в минуту, артериальное давление 90 на 60 мм ртутного столба. Язык обложен белым налётом. При по­верхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены, в лакунах левой миндалины желтовато-серый налёт, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.

Врачебные назначения:

·Режим палатный

·Стол № 13

·Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД

4 раза в день в/м

·Tab. Dimedroli 0,05

по 1 таб. 2 раза в день

·Орошение зева раствором фурацилина

в разведении 1:5000 8 раз в день