Лакунарная ангина. История болезни
Печень и селезёнка:
Печень внешне не увеличена. Нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги, умеренной плотности, закруглённый безболезненный; желчный пузырь не пальпируется; Перкуссия печени:
Границы печени:
|
Место перкуссии |
верхняя (относительная) |
Нижняя |
|
Правая срединно-ключичная линия |
На уровне 4 ребра |
На уровне нижнего края рёберной дуги |
|
Срединная линия |
- |
На границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком |
|
Левая рёберная дуга |
- |
На уровне 7 ребра |
Размеры печени по Курлову:
|
по правой срединно-ключичной линии |
9 см |
|
по срединной линии |
7 см |
|
по рёберной дуге |
6 см |
Нижний полюс селезёнки не пальпируется. Перкуссия селезёнки:
|
Поперечник |
4 см |
|
Длинник |
6 см |
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.
Эндокринная система:
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек и доли железы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные. Вторичные половые признаки выражены.
Нервная система:
Умственное развитие не страдает. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.
Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Отёка клетчатки шеи нет.
Предварительный диагноз и его обоснование: на основании
·жалоб больной на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин, наличие белесоватого налёта на нёбных миндалинах; повышение температуры до 37,60С, общую слабость, головную боль;
·анамнеза заболевания: острое начало, провоцирующий фактор - переохлаждение, быстрое прогрессирование симптомов заболевания, положительный эффект на проводимую терапию;
·анамнеза жизни: наличие хронического очага инфекции в нёбных миндалинах;
·status praesens: бледность кожных покровов, обложенность языка;
·status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гипертрофированы до III размера, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Отёка клетчатки шеи нет.
можно поставить предварительный диагноз:
Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: хронический тонзиллит.
План дополнительного инструментального и лабораторного исследования.
Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза мне необходимы:
1.Общий анализ крови - с целью обнаружения признаков воспаления, состояния аллергической настроенности и реактивности организма.
2.Общий анализ мочи - для выявления почечной патологии инфекцинно-аллергической природы.
3.Биохимический анализ крови на СРБ, протеинограмму и др. - для подтверждения активности процесса.
4.Взятия слизи из зева и носа для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования с целью обнаружения возбудителя заболевания (дифференциальный диагноз с дифтерией зева) и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.
5.РПГА для определения нарастания титра агглютининов.
6.Консультация оториноларинголога.
А также с целью проведения диагностического минимума для обнаружения сопутствующей патологии необходимы следующие исследования: ЭКГ, флюорография грудной клетки, анализ крови на RW, ВИЧ.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови
22.02.99
эритроциты - 4,59 х 1012/л гемоглобин - 142 г%
лейкоциты - 9,1 х 109/л, из них: эозинофильных - 10%
палочкоядерных - 4% сегментоядерных - 51%
лимфоцитов - 21% моноцитов - 14%
тромбоциты - 149 х 109/л СОЭ - 17 мм/ч
Заключение: умеренный лейкоцитоз (свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса), эозинофилия (свидетельствует об аллергической настроенности организма), моноцитоз (свидетельствуют о наличии хронического очага инфекции), повышение СОЭ.
Общий анализ мочи
22.02.99
цвет - соломенно-желтый реакция - кислая
уд. вес - 1010 белок - нет
сахар - нет слизь - в большом количестве
эритроциты - нет лейкоциты - 2-4 в п/з
эпителиальные клетки - плоские в большом количестве
Заключение: анализ мочи без патологии.
Мазок на BL из зева и носа
22.02.99
отрицательный
Анализ крови на RW
22.02.99
отрицательный
Характер температурной кривой:
Консультация ЛОР-врача:
