изолинии и(или) раз-

нообразные патологи-

ческие изменения Т

Гиперферментемия КФК - через 6-8 ч Отсутствует

ЛДГ - через 24-48 ч

ЛДГ1 - через 8-12 ч

АСТ - через 8-12 ч

Данные рентгеноло- Нехарактерны Расширение одного из

гического исследо- отделов аорты

вания

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологическое исследование сердца у больных, умерших от инфаркта миокарда, подтверждает различную выраженность атеросклероза коронарных артерий.

Можно выделить три основные зоны изменений миокарда при инфаркте:очаг некроза, пренекротическую зону и область сердечной мышцы, отдаленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после начала заболевания появляются отек интерстициальной ткани, набухание мышечных волокон,расширение капилляров со стазом крови в них. Через 10-12 ч эти изменения становятся более отчетливыми. К ним присоединяются краевое стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах, диапедезные кровоизлияния по периферии пораженного участка.К концу первых суток мышечные волокна набухают, очертания их исчезают, саркоплазма приобретает глыбчатый характер, ядра разбухают,делаются пикнотичными, плотными, бесструктурными. Стенки артерий в зоне инфаркта миокарда набухают, просвет заполнен гомогенизированной массой эритроцитов. На периферии зоны некроза отмечается выход из сосудов лейкоцитов, образующих демаркационную зону.В пренекротической области миокарда преобладают дистрофические изменения мышечных волокон, проявляющиеся внутриклеточным отеком,деструкцией энергообразующих структур митохондрий.Уже через 3-5 ч после развития инфаркта миокарда в сердечной мышце наступают тяжелые, необратимые изменения структуры мышечных волокон с их гибелью.

Исходом некроза миокарда является образование соединительнотканного рубца.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиологическими факторами инфаркта миокарда.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу "порочного круга": спазм коронарных артерий --> агрегация тромбоцитов -->тромбоз и усиление спазма или тромбоз --> освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов --> спазм и усиление тромбоза.Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом пораже-

нии сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий.При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией

мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов.Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа,сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с мак -симальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Режим N 2; диета с ограничением калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и

жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холестерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, обладающие липотропным действием, растительное масло с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (витамин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом. Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч до сна.

Лечебная физкультура. Фармакологическая терапия: для устранения болевого синдрома - наркотические анальгетики; фентанил с дроперидолом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия; тромболитическая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа, гепарин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличения зоны

некроза, наряду с тромболитическими препаратами и антикоагулянтами использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстренной помощи -сердечные гликозиды; витаминотерапия - аскорбиновая, никотиновая

кислота.

В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным на улучшение коронарного кровообращения и сердечной деятельности,применять нитраты пролонгированного действия и непрямые антикоагулянты.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая терапия:

Препарат Цель

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купирования приступа

D.t.d.N.40 стенокардии

S.По 1 таблетке под язык

#

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для улучшения кровоснабжения

D.t.d.N.50 и метаболизма миокарда

S.По 1 таблетке 2-3

раза в день

#

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED) Для снижения агрегационной

D.S.По 1 мл внутримышечно способности тромбоцитов, ак-

4 раза в день тивизации фибринолиза

#

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лечения гипертонической

D.t.d.N.50 болезни

S.По 2 таблетки 3 раза

в день

#

5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Витамин

D.t.d.N.20

S.По 1 таблетке 2-3 раза

в день

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для жизни - благоприятный;

для выздоровления - неблагоприятный;

для трудоспособности - неблагоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение,сахарный диабет и др.); отказ от вредных привычек (курение);умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от вредных привычек - курения и употребления алкоголя; проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Для профилактики приступов стенокардии применять нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин).

ЭПИКРИЗ

Больной x, 66 лет, поступил в Елизаветинскую больницу 5.10.96 с жалобами на боли за грудиной давящего ха-

рактера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания. Из анамнеза известно, что больной в течение 4 лет страдает ИБС, 5.10.92 перенес острый инфаркт миокарда. За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические