Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межреберье - правый край грудины; верхняя - III межреберье; левая - в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье -левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.

Левая - V межреберье по парастернальной линии.

Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании II тон громче I.

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.

Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется.

Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижние границы:

справа слева

l.parasternalis VI ребро -

l.mediaclavicularis нижний край VI ребра -

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis XI ребро XI ребро

Поля Кренига 4 см 4 см

Подвижность

легочного края 6,5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Бронхофония определяется.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.

Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого

мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.

Печень пальпируется у края реберной дуги.

Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на протяжении 15 лет;на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;на основании данных объективного осмотра: расширение границ

сердца влево, -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие шума на рабочем месте;на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, -можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;

Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л,

Hb - 117 г/л, лейкоциты - 8,3*10 /л, СОЭ - 10 мм/ч, ЦП - 0,93.

Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 65%,

эозинофилы - 4%, лимфоциты - 21%, моноциты - 9%.

Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л,

Hb - 120 г/л, лейкоциты - 6,4*10 /л, СОЭ - 16 мм/ч, ЦП - 0,9.

Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 60%,

эозинофилы - 4%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%.

Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ - 0,5 ммоль/л;

АСТ - 0,4 ммоль/л; билирубин: общий - 9 мкмоль/л;

прямой - 3 мкмоль/л, непрямой - 6 мкмоль/л; сахар - 2,8 ммоль/л;

мочевина - 6,5 ммоль/л; креатинин - 188 мкмоль/л;

фибриноген - 4,5 г/л; протромбин - 79%; тромботест - IV ст.

Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ - 0,1 ммоль/л;

АСТ - 0,4 ммоль/л.

Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар - 4,4 ммоль/л.

Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок - 0;

эпителий плоский - 1; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.