Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением валокордина, головокружения;на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте была выявлена ИБС, стенокардия; на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы; на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior,расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст., -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгенография шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, компьютерная томография головного мозга.Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л,

Hb - 115 г/л, лейкоциты - 5,2*10 /л, СОЭ - 13 мм/ч, ЦП - 0,96.

Гематокрит - 33,3%, тромбоциты - 234*10 /л, нейтрофилы - 56,2%,

эозинофилы - 3,8%, лимфоциты - 33,7%, моноциты - 5,3%.

Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ - 12 ммоль/л;

АСТ - 21 ммоль/л; билирубин общий - 14,2 мкмоль/л;

сахар - 5,6 ммоль/л; альбумин - 46,4 г/л; глобулин - 23,9 г/л;

альбумино-глобулиновый коэффициент - 1,94; общий белок - 70,3 г/л;

холестерин - 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды - 38 ед.; щелочная

фосфатаза - 82 МЕ; фибриноген - 3,1 г/л; протромбин - 12%.

Анализ мочи от 23.01.97: уд.вес - 1016; реакция нейтральная;

белок - 0; глюкоза - 0; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 24.01.97: Р - 0,11 с; R-R - 0,96 с; P-Q - 0,18 с;

QRS - 0,08 с; QRST - 0,36 с. ЧСС = 61 уд/мин.

Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочкового проведения. Возможна гипертрофия левого желудочка. Диффузные нарушения процессов реполяризации смешанного характера.ЭКГ от 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная - 104 уд/мин.

Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие, одиночные, парные. Несколько комплексов предсердной тахикардии (ЧСС=115 уд/мин).

Желудочковые экстрасистолии редкие политопные полиморфные, одиночные. Ишемического сегмента ST не выявлено.ФЛГ от 23.01.97: грудная клетка без патологий.

Рентгенография шеи от 03.02.97: признаки остеохондроза в виде выпрямления физиологического лордоза, субхондрального склероза замыкательных пластинок шейных позвонков, снижение высоты межпозвоночных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи С5-7. Нестабильности дисков не выявлено.

Данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазилярном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позвоночной артерии (больше левой) и основной артерии.

Данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефалопатия. Аневризма ПВСА.

Консультация окулиста от 05.02.97: начальная возрастная катаракта, центральная и периферическая дегенерация сетчатки.

Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение стенок влагалища II степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК.

Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого крыла справа. Показано оперативное лечение.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением валокордина, головокружения;на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте была выявлена ИБС, стенокардия;на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы; на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior,расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст.;на основании данных лабораторных исследований: умеренная анемия (анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л, Hb - 115 г/л,гематокрит - 33,3%);на основании данных инструментальных исследований:на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочкового проведения;данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазилярном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позвоночной артерии (больше левой) и основной артерии.данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефалопатия. Аневризма ПВСА;на основании данных консультаций специалистов:

консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого крыла справа. Показано оперативное лечение, -можно поставить окончательный диагноз основного заболевания: ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать с остеохондрозом,

1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и остеохондроза:

Ортостатическая гипотония Остеохондроз

Боли:

а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Не бывает основном в области верхушки не иррадиируют, появляются в

покое или утром,после сна

б)в позвоночнике редко ноющие, в области нарушения, не иррадиируют

в)артралгии и бывают не бывает миалгии

г)головные тупые,стягивающие,распирающие тупые,распирающие в лобно-височной или лобно- в теменной  от несколь- ти до нескольких ких часов до 2 суток часов

Применение

анальгетиков эффективно