ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

x, 72 г.

Образование: неполное среднее.

Профессия: электромонтер.

Место жительства:

Поступила в больницу N 2 планово 22.01.97.

Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия. Ортостатическая гипотония.

ЖАЛОБЫ

Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локализации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в нижней части живота внезапные и непродолжительные.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы с жалобами на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью. Был поставлен диагноз - мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачу не обращалась. Периодически возникали головокружения и головные боли разной локализации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые она снимала анальгетиками (анальгин, баралгин). 10 лет назад пациентку стали беспокоить боли в сердце колющего характера,иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она ни с чем не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В 1993 г.прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где была выявлена ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. Была проведена активная ортопроба, в результате которой выявлена ортостатическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997 г. больную периодически беспокоили головокружения и головные боли. Несколько раз падала в обмороки: обычно при резкой перемене положения тела с горизонтального на вертикальное (вставание из положения сидя или лежа), язык не прикусывала. 22.01.97 больная была госпитализирована в плановом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС, стенокардия, ортостатическая гипотония.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского района Московской области. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверстников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8 лет пошла в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила в ремесленное училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941 г. Закончила училище и поступила по специальности на работу на завод Полиграфмаш. Воздействию профессиональных вредностей не подвергалась.Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и роды проходили нормально.

В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника.

В 1970 г. была произведена ампутация матки с двусторонним удалением придатков.

В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление легких. Лечилась амбулаторно.

В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 по поводу перелома позвоночника в области XII грудного позвонка. Затем была переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр.

Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию, туберкулез отрицает.С инфекционными больными контакта не имела. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выезжала. Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери отмечались патологии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.Алкоголь не употребляет, не курит.

Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает.Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакции на

антибиотики и сульфаниламиды.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 164 см, вес 58 кг, конституциональный тип - астенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей и кровоизлияний нет. В области живота имеется послеоперационный рубец соответственно срединному разрезу (операция 1960 г.). Подкожная клетчатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка - 3 см.Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются.Щитовидная железа не пальпируется.Гинекологический анамнез. Молочные железы расположены симметрично,деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет.Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-

пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны.

Форма черепа - мезоцефалическая.

Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы отмечается пульсация.

Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 100/60 мм рт.ст. После ортостатической пробы давление падает до 75/60 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по l.axillaris anterior.

Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межреберье - на 0,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя - III межреберье; левая - в V межреберье по l.axillaris anteriror.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье - левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща. Левая - V межреберье по парастернальной линии. Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании II тон громче I. Шумов нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание определяется. Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон- ка.

Нижние границы:

справа слева

l.parasternalis VI ребро -

l.mediaclavicularis нижний край VI ребра -

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis XI ребро XI ребро

Поля Кренига 4 см 4 см

Подвижность

легочного края 6,5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Бронхофония определяется.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены. Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правой подвздошно-паховой области.При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра; безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна,легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.