Определение граней между различными стадиями истерического невроза, поиск опорных пунктов для их динамического рассмотрения составляют один из важнейших разделов учения о неврозах. Особого внимания заслуживает выделение в качестве особого, самостоятельного образования преневроза [Гиляровский В. А., 1934; Кербиков О. В., 1962], а также близких к нему состояний выздоровления после невроза, компенсирован ного невроза, представляющих картину психической неустойчивости личности.

Частая психическая травматизация делает истерческие реакции привычными , создавая основу для формирования «истерии развития» [Мясищев В. Н., 1955]. Последний трактовал ее как затяжную форму невроза, в которой проявляется истерический характер. Н. Д. Лакосина (1970) считает характерным для истерического развития наличие в кли- нической картине вегетативных, сенсомоторных, аффективных нарушений, театральности, капризности, дисфорий. О. В. Кербиков (1971) даст четкие критерии раз- граничения псохогенных и психопатических реакций:

первые реакции <приближаются к экзогенным и проявляются в клинически очерченных синдромах заболевания», вторые — представляют собой усиление психопатических особенностей как привычную форму реагирования. H Binder (1967) считает, что психогенные реакции прогностически более благоприятны, поскольку компенсаторные возможности у этих лиц более выражены, чем у психопатических натур.

В клиническом плане проблема отграничения истерических и истериформных состояний является одной из наиболее сложных в пограничной психиатрии. Л. Я Немлихер (1959) определяет истерию как <мультиполярный невроз> имеющий точки соприкосновения и перехода к другим неврозам. Н. И. Фелинская (1972) я А. И. Иванов-Смоленский (1974) указывают на возможность перехода истерического невроза в истерический психоз, П. В. Бундзен и соавт. (1966), напротив, отмечают малую трансформацию и отчетливую рас- познаваемость истерического синдрома, отличающегося высокой степенью униформизма хронического течения. В ряде работ [Кебриков О. В., 1962; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983; Смулевич А. Б., 1983] отмечается малая изученность разграничения—истерических невротических и патохарактерологических реакций и развитий с крайними вариантами личностной формы.

Во многих исследовательских работах [Гейер Т. А,, 1928; Аносов Н.Н 1956; Хромов Н А., 1974] рассмотрены вопросы ограничения истерии и истериформных нарушений органической и соматогеоной природы. На частое сочетание истерии и органического поражения головного мозга указывают В. В. Линков (1967). А. Кемпински (1975) утверждает, что граница между неврозом и псевдоневрозом расплывчата и не поддается диагностике.

Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истериформными проявлениями) отмечается многими клиницистами [Овсянников С. А., 1970; Морозов Г. В., 1975; Гусинская Л. В., 1981; Смулевич А. Б., 1983, я др.] . О боль- иней вероятности диагноза шизофрении свидетельствуют недоступность истерических симптомов внушению, стойкость и однообразие их проявлений по типу «штампа», сочетание истерических симптомов и навязчивостей, внезапные перемены в жизни больных, оттенок вычурности, манерности [Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Аба- скулиев А. А., Фель М. И., 1976]. По данным К. Л. Иммерман, Л. В. Ромасенко (1978), истерическая симптоматика при шизофрении имеет в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением гротескности стержневых симптомов. В пользу эндогенной природы заболевания свидетельствуют диссоциация между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей вредности, затяжной характер психоза и некоторые особенности его структуры [Смулевич А. Б., 1983] 1,

Клиническое сопоставление исходов психогенных и эндогенных психозов [Морозов Г. В., 1975; Смулевич А. 5., 1983] позволяет дифференцировать постреактивные астенические состояния от негативных изменений при шизофрении: преобладание в последнем случае не столько астении, сколько вялости, апатии, нарастающей замкнутости и отгороженности; для этих больных характерны бедность и монотонность эмоциональных проявлений, нарастающая холодность и рационализм в отношениях с родственниками. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в его судебно психиатрическом аспекте показала [Гурьева В. А., Вандыш В. В., Шилина 3. М., 1986] существенное различие возрастного реагирования при психопатиях и шизофрении, сочетание в последнем случае фантазирования с гебоидными расстройствами.

Одним из важных разделов учения об истерических состояниях является типологическая характеристика истерической (акцентуированной, невротической, психопатической) личности. Существенный вклад в разработку истерической патохарактерологии внесли корифен отечественной пограничной психиатрии. С. А. Суханов (1911) находил у больных истерией «букет своеобразных признаков производят впечатление неестественности, театральности, испытывают потребность одобрения и похвалы, склонны к внушениям и самовнушениям». П. Б. Ганнушкин (1909, 1933) обращал внимание на чрезмерную внушаемость, слабость воли, «отсутствие духовной эрелости» и объективной правды «как по отношению к себе, так и к другим», «неспособность держать в узде свое воображение». О. В. Кербиков (1962) указывал на наличие в структуре психопатий «облигатных» и «факультативных» черт, определяющих полиморфизм клинической картины: при разных типах психопатий «обрастание» ядра личности «факультативными» качествами происходит в различной последовательности. Развивая тезис П. Б. Ганнушкина об «истерической динамике» психопатий, О. В. Кербиков отмечал заметное уменьшение в последние годы таких психопатов, как «лгуны и фантасты».

В ряде работ зарубежных исследователей также предпринимались попытки описать облигатные для истерической личности характерологические особенности.

Е. Кгаереlin (1913) в определении ее основного «ядра» делал акцент на преувеличенном чувстве собственного достоинства, склонности к причудам, позам, хвастов фантазерству и недостатке «воли к здоровью Е. Kretschmer (1946) объединял все это в понятие «человека без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях». К. Jaspers (1923) основное психологическое качество подобных натур видел в стремлении «казаться больше, чем на самом деле», К. VегЬесk (1978) — в постоянном желании производить впечатление на окружающих, во внушаемости. А. W. Loranger, J. W. Oldham, E.H.Tulis (1982), используя классификацию в DSМ-III, описывают тип психопатии, характеризующийся эмоциональной нестабильностью и импульсивностью, непереносимостью одиночества, склонностью к аутоагрессии и хроническим ощущениям пустоты или скуки. Реtrilowitsch (1956, 1960) главным признаком в структуре истерической личности считает «отсутствие ядра», такую расплывчатость и вариабельность в образе поведения, что «возникает впечатление, будто эти люди играют на сцене».