ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ

ОБ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Выделяют три этапа в развитии учения об истерических стояниях:

1-й этап — предыстория (с древних времен до середины прошлого столетия);

2-й этап—клиникоописательвый (с 50-х годов Х века до начала ХХ века) и

З-й этап—современный.

В ряде монографических исследований содержится подробное изложение исторических взглядов на истерию, что в существенной степени облегчает освещение этой проблематики.

Первый этап учения об истерии характеризуется разрозненностью клинических представлений [ по данным П. Жане (1911), к 1847 г. существовало около 50 определений истерии] и отсутствием строго научных теорий, объясняющих этиологию и патогенез данного заболевания. На втором этапе осуществлено «фундаментальное дело, дело клиники; с необыкновенным терпением и пронинкновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдельным, различным между собой группам»].На этой основе в начале текущего столетия в рамках «большой истерии», описанной французскими исследователями Шарко и Рише, выделены различные формы ее проявления — психотическая, невротическая и психопатическая.

Центральной проблемой третьего этапа являются детальная систематика истерических состояний с позиций клитнико-динамического и патогенетического анализа, углубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критериев и совершенствование на этой основе профилактических, реабилитационных мероприятий. Огромный вклад в решение этих вопросов внесли работы П. Б. Ганнушкина (1908, 1933) и О. В. Кербикова (1952, 1965, 1971).

Проблема систематики истерических состояний является весьма актуальной для всей пограничной психиатрии. В Международной статистической классификации психических заболеваний Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделены истерический невроз (300.1) и истерические личностные расстройства (300.5).

Принятая в настоящее время в США систематика нервно-психических расстройств содержит соответствующую рубрику «Личностные расстройства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессиввый типы, конверсионные расстройства (или истерический невроз), соматизированные нарушения. W. Coryell, D. House (1984), отмечая обоснованность широкого определения истерии в данной систематике, указывают на психофиозиологическое отличие больных с этой патологией от нормальных и психически больных лиц. Р. Schneider (1966) говорит о близости истерического невроза и истерической личности: они составляют «центральное ядро» истерии. Наряду с этим проводится грань между ними: невроз — это обратимое (функциональное) состояние, психопатия — это длительное аномальное состояние. S. Zisook, R. De Vau (1978) в градацию истерической личности вводят понятие «здоровый истерик».

Для последующей плодотворной разработки вопроса классификации истерических состояний чрезвычайно важным представляется положение О. В. Кербикова (1971) о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной, психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, которые «не столько разъединяют, сколько соединяют». В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им выделены самые различные по тяжести, Длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди которых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и пре психопатических состояний [Кербиков О. В., 1960, 1962]. Вместе с тем существующие классификации пограничных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры н фрагментарны, что ни одна из них не может служить ос новой для единой систематики.

Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особенностей, но и этиопатогенетических механизмов в их биологических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением можно согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология по граничных состояний помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей), осуществлению лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего в аспекте массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмешательств.

Новые возможности в изучении истерических состояний открывает динамическое направление, оказавшееся перспективным как в области общей [Ганнушкин П. Б., 1933; Кербиков О. В., 1962, 1968; Гиндикин В. Я., 1963; Коркина М. В., 1968; Лакосина Н.Д, 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В. П., 1974; Ушаков Г. К., 1978], так и судебной [Фелинская Н. И., 1963, 1968; Морозов Г. В., 1968, 1971; Печерникова Т. П., 1969; Шубина Н. К., 1970] психиатрии. Наиболее полно изучена динамика истерических психозов в судебно-психиатрической практике, являющейся, по выражению Е. К. Краснушкина (1960), «истинной матерью реактивных психозов> Г. В. Морозов (1963, 1968) при непрогрессирующем однотипном течении реактивных психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истерическая фиксация лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины и являлась предпосылкой частых рецидивов. В структуре психогенной депрессии выделяется [ Н. И., 1968; Сагоii Е., 1974] истерический вариант, которому присуща большая выразительность и подвижность клинических симптомов, протекающих на фоне истерически суженного сознания и в сочетании с синдромами псевдодеменции и пуэрилизма. По мнению ряда авторов [ М. И., 1958; Сму левич Л. Б., 1983; Lesur A .,Lemperiere T., 1985], истерические депрессии яляются наиболее частой формой психогенных реакций.

В целом истерические психозы представляют собой неоднородные по своей клинической картине психотические состояния (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые в большинстве случаев невозможно четко разграничить [Смулевич Л. Б., 1983]; в зависимости от тяжести и длительности реакций бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Так, по наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура истерического ступора включает рудиментарную симптоматику, свойственную предшествовавшим формированию синдрома состояниям (пуэриализму, псевдодеменции и др,),D W . АЬsе (1966) в понятие истерии, помимо истерических личностных и соматических расстройств, включает фуги, сомнамбулизм, амнезии.

К. Н. Wormser (1985) рассматривает нарушения памяти как конверсии, вызванные эмоциональной дестабилизацией. Следует подчеркнуть, что перечисленные истерические психотические состояния в мирное время чаще всего наблюдаются в условиях судебно-психиатрической экспертизы (тюремная истерия по Э. Крепелину). Сообщений о формировании и динамике истерических психозов, возникающих в повседневных условиях, весьма мало. Очевидно, это привело к выводу, что «практическая ценность» концепция истерического психоза представляется сомнительной.