Основными лабораторными критериями ХГН являются: - постоянная протеинурия (возможны колебания уровня протеинурии в течение суток); - постоянная гематурия (микро- или макро-); - снижение клубочковой фильтрации (постоянное - как признак ХПН, преходящее - при обострении заболевания); - наличие гиперфильтрации (по результатам пробы с белковой нагрузкой); - падение клиренса эндогенного креатинина (мочевины, мочевой кислоты, МСМ, электролитов) и уменьшение суточной экскреции этих веществ; - нарушение ацидо- и аммониогенеза; - снижение относительной плотности мочи; - появление при обострении ХГН преходящей азотемии (рост креатинина, мочевины), дисэлектролитемии; - иммунологические нарушения: повышение ЦИК, иммуноглобулинов, гамма-глобулинов, падение С3-фракции комплемента, снижение абсолютного количества Т-супрессоров, угнетение функциональной активности лимфоцитов (по РТМЛ) и фагоцитарной активности моноцитов (макрофагов), повышение концентрации в крови ИЛ-1, ФНО, фибронектина; - нарастание неселективности протеинурии, выявляемое при иммуно-электрофорезе белков мочи; - симметричное нарушение функции почек при изотопной ренографии, изменения почечного кровотока по данным динамической сцинтиграфии; - морфологическое подтверждение диагноза ХГН при пункционной биопсии почек; - появление и/или прогрессирование артериальной гипертензии, подтвер-жденное динамичеким наблюдением, данными тахоосциллографии; увеличение показателей общего периферического сопротивления (по результатам механокардиографии и интегральной реовазографии).

Клинико-лабораторными критериями прогрессирования ХГН являются: - развитие НС; - возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии,отеков, гематурии (с развитием макрогематурии); - увеличение суточной протеинурии (в 5 и > раз); - трансформация в более тяжелую клиническую форму; - прогрессирующее падение функции почек; - прогрессирование морфологических признаков воспаления в ткани почек (по данным повторной биопсии). Осложнения. При НС возможно развитие нефротического криза с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеинемии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекционных процессов (пневмонии, сепсиса и т.д.) на фоне вторичного иммунодефицита; гиперкоагуляционные тромбозы. При артериальной гипертензии - инфаркт, инсульт, сердечная недостаточ-ность, сердечная астма, прогрессирующее нарушение зрения. Закономерным исходом ХГН является нефросклероз с развитием ХПН. Превые признаки необратимой азотемии появляются при гибели 60-70% всех нефронов. Дифференциальная диагностика. Основные клинико-лабораторные проявления ХГН (до развития ХПН) необходимо дифференцировать от острого гломерулонефрита,хронического интерстициального нефрита, хронического пиелонефрита, амилоидоза почек. При дифференциальной диагностике целесосбразно выделять ключевые симптомы: - связь с приемом лекарств (нефротропных ядов), наличие врожденных аномалий (в т.ч. микроаномалий) почек,стойкая гипостенурия - для ХИН; - лейкоцитурия, бактериурия (особенно с диагностически значимым микробным числом - 2х10 /мл), гипостенурия, деформации полостной системы - для хронического пиелонефрита; - связь с длительно текущим в организме (хроническим) воспалением, особенно гнойным, высокая протеинурия с частым развитием НС, гепатолиенальный синдром, обнаружение амилоида в слизистых полости рта и кишки, ткани печени (при биопсии) – для амилоидоза; - постоянная протеинурия, гематурия, частое развитие анемии (как первого признака приближающейся ХПН), возникновение и прогрессирование артериальной гипертензии, отсутствие деформаций полостной системы и симметричный характер поражения почек -для ХГН; - детский и подростковый возраст больных, развитие заболевания по прошествии латентного периода после бактериальной (преимущественно - стрептококковой) инфекции, нарастание титра антител к стрептококку с развитием гипокомплементемии, цикличность развития, развитие спонтанной ремиссии заболевания, транзиторная гипертензия при отсутствии морфологических изменений в миокарде и на глазном дне - для ОГН. Особенно важное значение в дифференциальной диагностике данных заболеваний имеет морфологическое исследование нефробиоптатов с обязательной окраской их на амилоид. Комплексная терапия ХГН. Современная комплексная терапия ХГН направлена на основные патогенетические механизмы развития и прогрессирования болезни, предупреждение развития обострений.Особенностями диеты у больных ХГН с сохраненной функцией почек являются: некоторое ограничение белка до 1-1,5 г/кг массы тела в сутки, поваренной соли - при АГ, ограничение соли и воды- при отечном синдроме. Общая калорийность должна достигать 3000-3500 кал/сут, рацион обогащается витаминами (С, рутином). Ограничиваются копчености, пряности, жирная и жареная пища. Необходимо помнить, что в положении "лежа" кровоток в почках возрастает примерно вдвое, поэтому отдых в постели очень полезен нефрологическим больным. Среди препаратов патогенетической терапии ХГН, как иммуно-воспали-тельного процесса, предпочтение отдают цитостатикам (ЦС) и глюко-кортикостероидам (ГКС). Цитостатические иммунодепрессанты подавляют биосинтетические реакции путем торможения синтеза нуклеиновых кислот (метотрексат, азатиоприн, имуран), присоединения алкилирующих групп к ДНК клеток с разрушением молекулы и/или блокадой репликации(циклофосфан, хлорбутин, лейкеран). Отмечено влияние этих препаратов на функции клеток СМФ с подавлением выработки и снижением активности ИЛ-1. При их применении наблюдается снижение дефицита ИЛ-2 в циркуляции , угнетение хемотаксиса нейтрофилов и активности их ферментативных реакций. В нефрологической практике наибольшее применение из препаратов этой группы нашел циклофосфан (циклофосфамид) - алкилирующий цитостатик. Разработаны многочисленные схемы его применения как в варианте монотерапии, так и комплексном лечении ХГН.Наиболее распространенный вариант: по 150-200 мг/сут - 2-3 раза/нед. до достижения курсовой дозы - 4-6 г. с последующим переходом на поддерживающую терапию - 200 мг/нед. под контролем общего анализа крови. Общая длительность применения ЦС может достигать 1-3 лет. Одним из наиболее перспективных подходов, особенно при высокой активности процесса, развитии нефротического синдрома,неэффективности гормональной терапии считается использование сверхвысоких доз - "пульс-терапия" циклофосфаном (до 1000-1200 мг однократно в/в). Подобные введения можно, при необходимости,повторять с перерывами не менее месяца.В случае недостаточно выраженного эффекта традиционной терапии ХГН рекомендуется применение циклоспорина А (Ц-A) в качестве иммуносупрессивного агента.Ц-A (сандиммун) является в настоящее время основным иммуносупрессором, используемым при трансплантации органов. Препарат способен блокировать на ранних стадиях синтез и секрецию ИЛ-2 и других лимфокинов (макрофаг-активирующего фактора, гамма-интерферона, КСФ), предотвращая развитие иммуновоспалительных реакций. Полагают, что препарат действует на ранние стадии лимфопоэза, ингибируя транкрипцию мРНК лимфоцитов, их пролиферацию,созревание и секрецию медиаторов; Ц-A также ингибирует продукцию антител к ДНК. Основными осложнениями ЦС терапии являются: цитопенический синдром (вплоть до развития агранулоцитоза), вторичный иммунодефицит с активизацией инфекционных процессов в организме, токсическое поражение печени, гастроинтестинальный синдром. ГКС (преднизолон, урбазон, метипред и др.) широко используются в терапии ХГН. Препараты этой группы осуществляют торможение захвата и распознавания антигена, блокируют синтез иммуноглобулинов, в том числе - аутоантител, изменяют проницаемость клеточных мембран, оказывая выраженное противо-воспалительное и десенсибилизирующее действие. Под влиянием стероидов значительно уменьшается проницаемость лизосомальных мембран, выход из клетки различных высокоактивных биологических веществ и протео- литических ферментов. Отмечено выраженное угнетающее действие стероидов на лимфопоэз, торможение продукции и функциональной активности Т- и В -клеточного звена иммунитета. ГКС обладают способностью блокировать образование различных интерлейкинов и ФНО, но одновременно сами способны при определенных условиях потенцировать дифференцировку В-лимфоцитов, действуя синергично с ИЛ-1 и ИЛ-6. Показано, что ГКС блокируют хемотаксис и поступление мононуклеарных лейкоцитов в почечные клубочки, синтез и секрецию ими ИЛ-1 и ФНО, усиливая опосредованно синтез мезангиальными клетками коллагена IV типа и увеличение продукции мезангиального матрикса в целом. ГКС повышают фибринолитическую активность крови, подавляют секрецию альдостерона, активизируют кининовую систему, улучшают внутри-почечную гемодинамику. Доза преднизолона составляет в среднем 1мг/кг массы тела/сут, распределяемая с учетом суточного ритма выработки эндогеннных ГКС или назначаемая одномоментно - утром. Показаниями для ГКС являются: НС, ИМС с высокой протеинурией, значительная активность ХГН, липоидный нефроз. После достижения клинического эффекта переходят на поддер-живающие дозировки (10-20 мг/сут) с возможным дальнейшим их снижением (вплоть до полной отмены препарата). Противопоказания: язвенная болезнь, диабет, высокая гипертензия, инфекционные процессы в организме (в т.ч. туберкулез),амилоидоз, выраженный нефросклероз с развитием ХПН.Высокой клинической эффективностью обладает применение"пульс-терапии" преднизолоном (метилпреднизолоном), позволяющей быстро достичь положительного результата при тяжелых формах заболевания, избежать целого ряда побочных реакций: по 1000 мг/сут в/в в течение 3 суток подряд. Следует напомнить, что все варианты "пульс-терапии" проводятся на фоне сохранения ранее назначенных пероральных дозировок как ЦС, так и ГКС. В настоящее время предложено большое число разнообразных схем сочетанного применения ГКС, ЦС, антикоагулянтов и антиагрегантов в комплексной терапии ХГН в зависимости от клинико-морфологического варианта и степени активности заболевания.Схема Кинкайд-Смит: циклофосфан по 200 мг/сут через день +гепарин по 20000 Ед/сут + курантил по 300-600 мг/сут - в течение 5 недель, далее отменяется гепарин и увеличивается интервал между введениями циклофосфана (с последующим переходом на поддерживающую дозу). В схеме М.Я. Ратнер к указанным препаратам добавляется преднизолон в суточной дозе 1мг/кг. Антикоагулянты в лечении ХГН используются как самостоятельный вид терапии, так и в комплексе с другими препаратами(чаще всего - иммунодепрессантами).Большинством клиницистов используется антикоагулянт прямого действия - гепарин (20-30 тысяч Ед/сут подкожно в течение 4-5 недель). Гепарин необходимо вводить не реже 4 раз в сутки, чтобы избежать фазы реактивной гиперкоагуляции по окончании срока действия препарата (около 6 часов).Механизм его действия многогранен. Гепарин, помимо антикоагулянтного, оказывает гипотензивное, диуретическое и натрийуретическое действие, связанное с угнетением секреции альдостерона. Он обладает противовоспалительным и умеренным иммуносупрессивным действием: тормозит миграцию лейкоцитов, об-разование ИК, уменьшает количество циркулирующих антител, влияет на проницаемость ГБМ. Целесообразность назначения антикоагулянтов непрямого действия в комплексной терапии ХГН не доказана окончательно. В последнее время расширены показания к применению курантила у больных ХГН. Препарат подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов, обладает гипотензивнным действием и способностью стимулировать гемодинамику больных как в острой пробе , так и при длительной монотерапии. При длительном применении курантила значительно повышается синтез простагландинов класса Е в почках, увеличивается эффективный почечный кровоток и клубочковая фильтрация, снижается сопротивление почечных сосудов. Значительным достоинством курантила (дипиридамола, персантина) является возможность его длительного применения (в т.ч. амбулаторно) и практическое отсутствие противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости. Дозировка курантила не должна быть менее 300-600 мг/сут (12-24 таблетки по 0,025), иначе не будет получен эффект препарата. Возможно применение трентала, агапурина, компламина, улучшающих внутрипочечную гемодинамику. Полезно начинать лечение этими препаратами в стационаре с их в/в введения, переходя затем на пероральный прием. Необходимо помнить о возможности развития феномена "обкрады-вания" у пациентов с ИБС и атеросклеротическими поражениями сосудов головного мозга.Синтетические препараты из группы 4-аминохинолина (делагил, плаквенил), обладающие умеренным иммуносупрессивным дейс-твием, в настоящее время ограничены в применении в практической нефрологии ввиду их недостаточной активности, отсроченности наступления эффекта и выраженности побочных реакций. В работах последних лет приведены данные о негативном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на фильтра-ционную функцию почек больных ХГН, что связано с угнетением образования ПГИ2 и ПГЕ2 в ткани почек. Показана необходимость дальнейшей разработки и внедрения в клиническую практику селективных ингибиторов синтеза тромбоксана, не влияющих на уровень почечных простагландинов. Получены первые данные о клинической эффективности у больных с НС мембранотропных препаратов - задитена и интала, относящихся к группе блокаторов кальциевых каналов, а также мембраностабилизатора из группы дифосфонатов - димефосфона.Наибольший положительный эффект применения интала и задитена наблюдался у больных с сохраненной чувствительностью к ГКС, что позволяло уменьшить дозировки или полностью отменить последние. Механизм действия связывается с блокадой продукции и секреции Ig E, влиянием на иммунологические реакции гиперчувствительности немедленного типа. Эффектами димефосфона считают стабилизацию клеточных мембран Т-лимфоцитов, влияние на их метаболическую активность, изменение нарушенного соотношения различных субпопуляций лимфоцитов. Исследования последних лет свидетельствуют о благоприятном воздействии длительной терапии малыми дозами ингибиторов ангио- тензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл) и блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, коринфар, кордафен, дильтиазем, изоптин и др.) на функции почек у больных ХГН. Эффект указанных препаратов связывают с влиянием на внутриклубочковую гемодинамику и предотвращение развития процессов гиперфильтрации. Эти же препараты, наряду с клофелином (гемитоном), гуанфацином (эстуликом), бета-блокаторами, периферическими вазодилятаторами и мочегонными, играют основную роль в купировании,артериальной гипертензии у нефрологичеких больных. Обсуждается возможность применения препаратов простагландинов класса Е в качестве ингибиторов патологической активации, и кооперации макрофагов, а также, как протекторов клубочковой гемодинамики. Отмечено улучшение экскреторной функции почек, нормализация гиперкалиемии и увеличение почечного плазмотока под влиянием курса терапии бета2-симпатомиметиком партусистеном (фенотеролом, беротеком). Эффект связан со стимуляцией K-Na насоса клеточных мембран и восстановлением подавленной при ХПН активности бета2-рецепторов. Показано благоприятное влияние препарата у больных ХГН на начальных стадиях почечной недостаточности,возможность разнообразных способов его применения. Показана эффективность применения рекомбинантного альфа2-интерферона у больных ХГН с НС. На фоне терапии показана нормализация общего числа Т-лимфоцитов, увеличение фракции Т-супрессоров, нарастание показателей клубочковой фильтрации и снижение уровня суточной протеинурии. Целесообразность использования интерферона при ХГН подтверждают данные о наличии у него противовирусного, мембраностабилизирующего, антипролиферативного и медиаторного действия.Ведущая роль в патогенезе анемии у больных с почечной недостаточностью отводится дефициту эритропоэтина - гормона, продуцируемого клетками перитубулярного интерстиция почек. В последние годы появилась возможность заместительной терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином, позволяющей в сравнительно короткие сроки достоверно улучшить показатели гемоглобина и гематокрита у нефрологических больных. В современной нефрологической практике из методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), в основном, применяется неселективный ПФ в вариантах иммунокорригирующего и реокорригирующего ПФ, а также плазмообмен, в том числе – экстракорпорально модифицированной аутоплазмой (ПОЭМП). Механизмы действия ПФ и ПОЭМП при ХГН сводятся к механическому удалению из организма факторов иммунного воспаления(механическая иммуносупрессия),фибронектина, мочевой кислоты,реологической коррекции, нормализации показателей липидного обмена и детоксикации при явлениях хронической почечной недостаточности. Положительное влияние ЭГ на функции почек проявляется в возрастании показателей клубочковой фильтрации, тенденции к росту канальцевой реабсорбции и удельного веса мочи. Значительно и достоверно снижается суточная протеинурия. Клинический эффект курсов гемокоррекции сохраняется от 1 до 6 месяцев после проведенного лечения. Отсутствие негативного влияния на показатели белкового спектра крови позволяют использовать курсы ПОЭМП в комплексной терапии больных ХГН с гипопротеинемией и развитием НС.Значительному повышению клинической эффективности методов ЭГ, предупреждению развития феномена "рикошета" и уменьшению признаков интоксикации способствует раннее и длительное применение энтеросорбентов в комплексной терапии больных ХГН: полифепан, энтеродез, актилен, энтерокат-М, СКН и др. Несмотря на перспективы развития хронического гемодиализа и трансплантации почек, являющейся на сегодняшний день единственным радикальным средством в терапии ХГН, проблемы разработки новых средств и методов медикаментозной терапии заболевания сохраняют свою высокую актуальность в современной нефрологии. _Диспансеризация. . В комплекс мероприятий по профилактике ХГН входят закаливание военнослужащих, диагностика и санация очагов хронической инфекции, повышение неспецифической резистентности за счет применения растительных адаптогенов.Больные ХГН из числа офицерского состава нуждаются в ежемесячном контроле анализов мочи, крови, артериального давления;врачебных осмотрах; ограничении физических нагрузок; исключении переохлаждений, курения и употребления алкоголя; нормализации режима труда и отдыха. В ходе углубленных медицинских обследований необходимо изучение показателей клубочковой фильтрации, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, проведение функциональных почечных проб.