Определение. Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это генетически обусловленное иммунно-опосредованное воспаление клубочков почек с последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур и развитием почечной недостаточности. История вопроса. Первые системные клинико-морфологические представления о гло-мерулонефрите сложились на рубеже 19 - 20 столетия, благодаря работам Р. Брайта (1827), В. Фольгарда и Т. Фара (1914), С.П. Боткина и его учеников. ХГН, как диффузное паренхиматозное воспаление ткани почек, характеризовался по Фольгарду обязательным повышением кровяного давления, а также тремя стадиями в своем течении: острой и хронической без почечной недостаточности и, наконец, конечной стадией с почечной недостаточностью. Работы Говертса, Герарда, Руби и других показали сложные взаимоот-ношения клубочковых и канальцевых поражений, изменений почечного кровотока в патогенезе ХГН. В 1949 г. Руби, используя современный метод клиренса, смог непосредственно обнаружить увеличенный кровоток в почках при нефрите у человека. В работах Шика и фон Пиркетта подчеркивался аллергический генез нефрита.Масуги в 1934 г.удалось иммунологическим путем создать экспериментальную модель гломерулонефрита, которую долгие годы считали полностью идентичной нефриту у человека. В настоящее время все разновидности экспери-ментального нефрита относят к антительным, а удовлетворительная иммунокомплексная модель до сих пор не создана. В 1950 году Кунс и Каплан создали метод обнаружения антигенов и антител с помощью маркировки флуоресцентными красителями, а Ланге с соавторами обнаружили антигены стрептококков на базальной мембране клубочков. В развитие современной нефрологии значительный вклад внесли Ч. Камерон, П. Кинкайд-Смит, а также Е.М. Тареев, И.Е. Тареева, В.В. Серов, М.Я. Ратнер, С.И. Рябов и другие отечественные ученые. Этиология. Конкретные причины возникновения ХГН до сих пор не выяснены окончательно, однако, важная роль экзогенной и/или эндо-генной антигенной нагрузки несомненна. Среди экзогенных антигенов выделяют инфекционные и неинфекционные. В ряду инфекционных факторов особого внимания заслуживают вирусы: цитомегаловирус, вирусы гепатита В, простого герпеса,инфекционного мононуклеоза - v. Epstein-Barr. Из микробных возбудителей описаны: стрептококк, белый стафилококк, кишечная палочка, энтерококк, коринебактерии, тифозная сальмонелла, диплококки, бледная трепонема. Тесная связь ГН с бактериальной инфекцией особенно очевидна при подостром инфекционном эндокар-дите, когда наблюдается регресс нефрита после антибактериальной терапии или оперативного лечения.Показана возможная антигенная роль грибов рода Candida,малярийного плазмодия, токсоплазмы, шистосомы. Среди неинфекционных антигенов наиболее важны: медикаменты, вакцины, сыворотки, яды, соли тяжелых металлов и др.При вторичных нефритах эндогенными антигенами являются: ядерный (СКВ), опухолевый, щитовидной железы и тиреоглобулин, иммуноглобулины. Патогенез. На сегодняшний день ведущей в патогенезе ХГН остается иммуновоспалительная концепция.Доказано непосредственное регулирующее влияние на течение иммунного ответа при ХГН антигенов HLA - системы, во многом определяющих как возможность возникнове-ния заболевания, так и особенности его развития. Достоверно более часто, чем в популяции, у больных ХГН выявляются антигены HLA - AW19, B8, В14,В41. В патогенезе ХГН выделяют ряд основных механизмов прогрессирова-ния, которые можно разделить на две группы: 1. Иммунные или иммуновоспалительные; 2. Неиммунные. Первые связаны с образованием иммунных комплексов "антиген-антитело" в присутствии комплемента. При этом происходит пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение на ГБМ и в мезангии.Возможны реакции, обусловленные образованием антител к нормальным структурным компонентам клубочков или канальцев (аутоантител). Это вариант реакции циркулирующих антител с фиксированным антигеном самой базальной мембраны клубочка и развитием так называемого анти-ГБМ-антительного гломерулонефрита с типичными линейными депозитами. Особенно важны эффекторные реакции клеточного иммунитета,в которых участвуют сенсибилизированные лимфоциты и моноциты -макрофаги. В местах отложения иммунных комплексов или в местах их образования происходит активация системы комплемента, вероятно,по альтернатив-ному пути - без участия факторов С2 и С4. Это приводит к образованию мембраноатакующего комплекса: С5b-C9 или полиС9, встраивающегося в базальные мембраны клеток и ГБМ и нарушающего их проницаемость. У нейтрофилов и моноцитов имеются рецепторы к С3b, которые могут активировать эти клетки с последующим повреждением окружающих тканей.С5a и C3a, являющиеся анафилотоксинами, способствуют запуску местных процессов воспаления и влияют на микроциркуляцию в сосудистой системе клубочков. На передовом рубеже иммунологической защиты организма находятся клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Под влияние разнообразных патологических стимулов (антигены, ЦИК, продукты тромбоцитов, компоненты комплемента и др.) моноциты активируются и выделяют в кровь широкий спектр биологически активных веществ: ИЛ-1, ФНО, фибронектин и др. У больных ХГН отмечено нарушение грануломоноцитопоэза в костном мозге, приводящее к образованию функционально неполноценных моноцитов (макрофагов). В результате страдает антигенпредставляющая, фагоцитарная, метаболическая функции моноцитов и развивается гиперпродукция указанных медиаторов. Основная часть ИЛ-1 выводится через почки, где его концентрация в 4-8 раз выше, чем в других тканях. Следовательно,независимо от места образования в организме ИЛ-1 может концентрироваться в почечной ткани и вызывать целый комплекс реакций острого воспаления, активную пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию мезангиального матрикса. Нарушенные процессы взаимодействия клеток СМФ с клетками сосудис-того эндотелия, тромбоцитами, фибробластами, лимфоцитами запускают каскад процессов вторичной альтерации, в частности,через активацию кининовой системы, изменение местного баланса регуляторов деятельности клубочков - тромбоксана А2 и его антагонистов - простагландинов Е2 и I2, образование избыточных количеств лейкотриенов и других продуктов свободно-радикального окисления. Это приводит к нарушениям почечной гемодинамики, изменению состояния системы регуляции агрегатного состояния крови с развитием реологических нарушений, гиперкоагуляцией на фоне сниженной активности системы фибринолиза и активации фибропластических процессов с развитием склерозирования нефронов.При ХГН в результате угнетения образования ИЛ-2 и/или его рецептора развивается снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов и ответная гиперпродукция иммуноглобулинов В-клетками. Снижение содержания ИЛ-2 в крови больных вследствие дефекта его образования Т-хелперами приводит к развитию патологических иммуновоспалительных реакций. На сегодняшний день механизмы прогрессирования ХГН связывают не только с непосредственным поражением гломерулярного аппарата, но и с поражением интерстициального пространства (по механизму гипер-чувствительности немедленного типа - через IgE). Дополнительным фактором аутоагрессии является повреждение канальцев почек вследствие длительной протеинурии. Среди неиммуно-воспалительных механизмов прогрессирования ХГН особенно активно изучаются в современной нефрологии процессы гиперфильтрации. В соответствии с гипотезой Бреннера, по мере прогрессирования поражения почек функцию склерозированных нефро-нов берут на себя оставшиеся, что приводит к гипертрофии клубочкового аппарата почек, системной гипертензии и другим изменениям. В свою очередь, гиперфильтрация, выступая в роли дополнительного фактора вторичной альтерации, повреждает клубочки, способствуя их склерозированию. Системная артериальная гипертензия также ведет к прогрессированию склерозирующих процессов в почечной ткани, на что обращал внимание еще F.Volhard в 1923 году. На сегодняшний день в патогенезе гиперлипопротеидемии при ХГН рассматривается роль гипоальбуминемии, которая приводит к активи-зации синтеза липопротеидов в печени (преимущественно богатых триглицеридами - низкой и очень низкой плотности).Мезангиальные клетки, аккумулирующие значительное количество липидов, превра-щаются в так называемые "пенистые клетки", формирующие атерома-тозные бляшки в ткани почек. Основными предшественниками таких клеток являются мезангиальные макрофаги и гладкомышечные клетки сосудов почек. Существует прямая связь между переполнением мезангия липидами и гломерулярным склерозом, а также между концентрацией сывороточного холестерина и частотой гломерулярных повреждений. Четко прослежены отложения липидов в склерозированных клубочках больных ХГН. Гиперлипопротеидемия вызывает патологическую активацию ме- зангиальных макрофагов, что приводит к запуску иммунных механизмов гломерулонефрита, замыкая порочный круг.Все перечисленные механизмы, в конечном счете, приводят к развитию нефросклероза и возникновению хронической почечной недостаточности (ХПН). Классификация. В.В. Серов, В.А. Варшавский (1978): По клиническим формам ХГН: - латентный - нефротический - гематурический - смешанный - гипертонический По морфологическим типам: - минимальные изменения - мембранозный - мезангиальный (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, мезангиомембранозный, лобулярный) - пролиферативный (экстракапиллярный и интракапиллярный) - фибропластический (очаговый и диффузный)