При диагностированной первичной ХНН у больных молодого возра­ста, особенно в сочетании с периферической нейропатией неясного ге­неза, показано определение уровня в крови длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК) и проведение элекромиографии для диагностики адрено-лейкодистрофии.

Для установления причины вторичной ХНН необходимо проведение обзорной рентгенографии черепа (боковая проекция) и магнитно-резо­нансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения опухоле­вого процесса в гипоталамо-гипофизарной области.

Таким образом, при наличии у больного клинических симптомов ХНН (астении, снижении массы тела, гипотонии, гиперпигментации при первичной ХНН, желудочно-кишечной диспепсии) в первую очередь не­обходимо определение в крови уровней кортизола, АКТГ, альдостерона, ренина, глюкозы, калия, натрия; в суточной моче - свободного кор­тизола. Для уточнения состояния надпочечников - УЗИ или КТ надпо­чечников, при подозрении на вторичную ХНН - МРТ головного мозга. Кроме этого больной должен быть осмотрен гастроэнтерологом и оку­листом.

При наличии сомнительных результатов гормонального анализа проводятся фармакодинамические тесты с синактеном-депо или инсулином, для выявления минералокортикоидной недостаточности - с ограни­чением приема натрия, введением диуретических средств или длитель­ным пребыванием в положении стоя.

Дифференциальный диагноз

В результате распространенности таких жалоб, как слабость и утом­ляемость, клиническая диагностика ранних стадий недостаточности над­почечников затруднена. В ряде случаев в клинике на первый план высту­пает один из синдромов, свойственных ХНН, другие не выражены, что определяет известные трудности в диагностике, особенно при беспиг­ментной форме заболевания.

Одним из ведущих проявлений ХНН является повышенная мышеч­ная слабость, утомляемость при выполнении привычной работы (в тяже­лых случаях - при незначительной). Повышенная мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражительностью, неустойчивостью наст­роения, свойственна невротическим синдромам. Следует отметить, что при нейроииркуляторной дистопии по гипотензивному типу мышеч­ная слабость является обычно непостоянной, усиливается периодически под влиянием различных психоэмоциональных напряжений, более выра­жена по утрам, после сна, при вставании с постели. В течение дня она то уменьшается, то вновь усиливается. Временами больные отмечают улуч­шение самочувствия, причем настолько, что чувствуют себя практически здоровыми, могут выполнять любую работу. Затем без видимых причин состояние вновь ухудшается, слабость достигает значительной степени.

Один из ведущих симптомов болезни Аддисона - артериальная гипотензия. Наличие ее у больных с пониженной массой тела требует диф­ференциальной диагностики с эссенциальной артериальной гипотензией. Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела может быть при язвенной болезни желудка, хроническом энтероколите и панкреатите, нервной анорексии, онкологической патологии. Тща­тельно собранный анамнез помогает правильной диагностике.

При наличии гиперпигментации дифференциальную диагностику следует проводить с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, ме­тастазами меланомы, циррозом печени, гемохроматозом, пигментно-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), отравлением со­лями тяжелых металлов.

Лечение

Лечение ХНН направлено на замещение гормональной недостаточ­ности и при возможности - на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников (табл. 4).

Заместительная терапия синтетическими гормонами является жиз­ненно необходимым лечением у больных с ХНН и не может отменяться ни при каких условиях.

В клинической практике применяются гидрокортизон (кортизол), кортизона ацетат и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

При приеме внутрь глюкокортикоиды быстро и почти полностью всасываются в верхних отделах тощей кишки. Прием пищи не влияет на степень всасывания гормонов, хотя скорость этого процесса несколько замедляется.

Особенности применения инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глюкокортикоида, так и связанного с ним эфира. Например, сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты растворяются в воде и при парентеральном применении оказывают быстрое, но сравнитель­но кратковременное действие. Напротив, ацетаты и ацетониды пред­ставляют собой мелкокристаллические суспензии и нерастворимы в во­де. Их действие развивается медленно, на протяжении нескольких часов, но продолжается длительно. Водорастворимые эфиры глюкокортикоидов могут применяться внутривенно, мелкокристаллические суспен­зии - нет.

Таблица 4

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

В зависимости от продолжительности действия все глюкокортикоиды делятся на 3 группы (табл. 5). Препараты короткого действия имеют биологический период полувыведения менее 12 часов, средней длитель­ности действия - 12-36 часов, длительного действия - более 48 часов. Знание эквивалентных дозировок глюкокортикоидов позволяет в слу­чае надобности заменить один препарат другим. Существовавший ранее принцип «таблетка на таблетку» (т. е. при необходимости перевести больного на другой глюкокортикоид ему назначали столько же табле­ток нового препарата, сколько он получал до замены) в настоящее вре­мя не действует. Это объясняется внедрением в клиническую практику лекарственных форм глюкокортикоидов с разным содержанием дейст­вующего начала.

Препараты гидрокортизона и кортизона обладают минералокортикоидной активностью, хотя и более слабой, чем истинные минералокортикоиды. Нефторированные полусинтетические глюкокортикоиды так­же оказывают минералокортикоидные эффекты (выраженность которых, в свою очередь, уступает эффектам природных глюкокортикои­дов). У фторированных препаратов минералокортикоидная активность отсутствует (табл. 6).

Глюкокортикоидная активность полусинтетических препаратов вы­ше, чем у гидрокортизона и кортизона, что объясняется меньшим, по сравнению с природными глюкокортикоидами, связыванием с белком. Особенностью фторированных препаратов является более медленный их метаболизм в организме, что влечет за собой увеличение продолжи­тельности действия лекарств.