Туберкулез бронхов. Основную роль в поражении трахеи и бронхов при первичном туберкулезе у детей играет бронхоаденит.

Наиболее часто у детей раннего возраста встречается язвенная форма туберкулеза бронха (лимфобронхиальные свищи). Бронхо­скопически при этом выявляются свищи с выделением казеозных масс или с разрастанием грануляций, а также язвы.

Наиболее частым клиническим симптомом туберкулеза брон­хов является кашель, который бывает приступообразным, бито-нальным, коклюшеподобным.

Наиболее часто поражаются сегменты верхней доли правого легкого, затем верхней доли левого легкого, средней доли и ниж-яей доли правого легкого; в последней обычно поражается верху­шечный или передний сегмент. Поражение сегментов нижней доли левого легкого наблюдается редко.

По преобладанию клинических симптомов выделяют тифоид-жую, легочную и менингеальную формы. При тифоидной форме в клинической картине на первый план выступает общая интоксика­ция. Состояние больного тяжелое, ребенок высоко лихорадит, тем­пературная кривая часто неправильного типа. Отмечается увели­чение печени и селезенки; в крови умеренный лейкоцитоз с ней-трофилезом, эозинопенией и высокой СОЭ. На рентгенограмме обнаруживается равномерная мелкоочаговая диссеминация в легких.

При легочной форме основными становятся симптомы дыха­тельной недостаточности (одышка, цианоз). При физикальном исследовании в части случаев удается обнаружить коробочный оттенок перкуторного звука, влажные и сухие хрипы. Температура тела обычно высокая. Печень и селезенка часто увеличены.

При исследовании глазного дна нередко обнаруживаются оча-ти на сосудистой оболочке глаза. Морфологические изменения кро­ви аналогичны описанным выше. Рентгенологически обнаружи­вают двустороннюю равномерную мелкоочаговую диссемина­цию.

Крупноочаговая диссеминация нередко выявляется у детей трудного и раннего возраста на фоне первичного комплекса, брон-холегочного поражения или бронхоаденита. Очаги диссеминации иногда, сливаясь, образуют крупные фокусы. Такой вариант явля­ется переходным к лобулярной казеозной пневмонии.

Менингеальная форма гематогенно-диссеминированного тубер­кулеза характеризуется присоединением туберкулезного менинги­та. При антибактериальном лечении легочного процесса менингит часто развивается малосимптомно, поэтому диагностическая спин­номозговая пункция у этих больных должна производиться по рас­ширенным показаниям.

Прогноз гематогенно-диссеминированных форм благодаря успе­хам антибактериальной терапии в большинстве случаев благопри­ятный. Очаговые изменения в легких обычно полностью рассасы­ваются.

Диагностика в начале заболевания нередко бывает затрудни­тельной. Туберкулиновые пробы в тяжелых случаях милиарного туберкулеза могут быть слабо выраженными. Диссеминация в лег­ких выявляется лишь с помощью рентгенографии. Диагностике помогают исследование глазного дна, обнаружение туберкулидов на коже, наличие контакта с больными туберкулезом в анам­незе.

Туберкулезный плеврит. Поражение плевры в виде экссудатив-ного или сухого плеврита часто сопутствует первичному легочному туберкулезу и бронхоадениту. Самостоятельной нозологической единицей считается экссудативный плеврит с поражением косталь-ной плевры. Заболевание чаще встречается у детей дошкольного и школьного возраста.

Различают три формы плеврита: аллергическую, перифокаль-ную и туберкулез плевры. У детей чаще встречаются первые две формы.

В патогенезе туберкулезного плеврита ведущую роль играет распространение инфекции в субплевральное сплетение лимфати­ческих сосудов легкого. В отдельных случаях возможен прорыв казеозного содержимого лимфатического узла в полость плевры. При этом может возникнуть аллергическая реакция плевры или ее специфическое поражение (туберкулез плевры).

Экссудат при туберкулезном плеврите, как правило, серозный или серозно-фибринозный. Заболевание начинается обычно остро, с повышения температуры до 38—40 °С, болей в грудной клетке на стороне поражения, иногда умереной одышки. Общее состояние часто значительно нарушено. При физикальном исследовании вы­являются типичные признаки плеврального выпота (массивное притупление, ослабленное дыхание и др.).

Рентгенологически обнаруживается массивное гомогенное за­темнение с наклонной снаружи кнутри верхней границей (линия Дамуазо). По мере рассасывания экссудата иногда удается выявить легочное поражение или бронхоаденит. При плевральной пункции получают прозрачную, слегка желтоватую или зеленоватую жидкость, в которой очень редко находят микобактерии тубер­кулеза. Содержание белка составляет 40—60 г/л. Реакция Риваль-та положительная. Из форменных элементов преобладают лимфо­циты.

Течение плеврита благоприятное, экссудат обычно рассасыва­ется через 2—8 нед. После плеврита возможно развитие или новая вспышка легочного туберкулеза, что диктует необходимость длительного наблюдения за такими детьми.

Полисерозит — одновременное или последовательное пораже­ние нескольких серозных оболочек (плевра, перикард, брюшина), наиболее тяжело протекает при перикардите. При этом появляют­ся боли в области сердца, одышка, расширение сердечных границ, глухость топов, шум трения перикарда (в начальном периоде и при рассасывании экссудата), увеличение печени.

При фиброзно-спаечных процессах после туберкулезного пери­кардита в связи с нарушением сердечной деятельности может раз­виться цирроз печени (болезнь Ютинеля) с нарастающим истоще­нием, асцитом и резким увеличением печени.

Хронически текущий первичный туберкулез. Этим термином обозначают первичный туберкулез с длительным торпидным тече­нием, без выраженной наклонности к заживлению. Анатомиче­ским субстратом этих форм являются казеозно перерожденные очаги в элементах первичного комплекса, чаще в бронхиальных лимфатических узлах

В генезе всех этих форм большую роль играют массивное зара­жение туберкулезом (семейный контакт), поздняя его диагности­ка и недостаточное лечение. Хронически текущие формы бронхо­аденитов имеют в основе массивное казеозное поражение лимфа­тических узлов, обычно с вовлечением паратрахеальной группы.

В некоторых случаях при хронически текущем бронхоадените возникают лимфобронхиальные свищи, через которые отходят казеозные массы, что может привести к существенному уменьше­нию казеозного очага.

Описаны грозные осложнения, когда в результате прилегания пораженного лимфатического узла к крупному сосуду в нем обра­зовывался пролежень с последующей пенетрацией и профузным кровотечением.

При всех формах хронически текущего первичного туберкуле­за настойчивое лечение обычно приводит к значительному улуч­шению состояния больных, заживлению туберкулеза бронхов, усилению кальцинации казеозных очагов. Однако их размер умень­шается редко. В связи с этим показано хирургическое удаление крупных туберкулом. Радикальное удаление казеозных лимфати­ческих узлов обычно не удается; по показаниям вскрывают лим­фатический узел, удаляют казеозные массы и возможно шире ис­секают его капсулу.

Посттуберкулезные пневмосклерозы являются неблагоприят­ным исходом долевых и сегментарных бронхолегочных пораже­ний.