Сифилитическая аневризма гораздо чаще имеет мешотчатую форму, чем веретенообразную.

Клиническая диагностика аневризм довольно часто затруднена, так как нередко они «клинически мертвы» (Huriez), и только сочетание аневризмы с недостаточностью аортальных клапанов или стенозом устьев венечных артерий дает клиническую кар­тину, описанную выше. Изредка у этих больных могут отмечаться аорталгии, одышка, боли в межлопаточной области.

Симптоматика во многом зависит от размеров аневризмы и ее локализации. Из объективных признаков аневризмы Г. А. Даш-таянц, М. П. Фришман отмечают пульсирующие участки грудной клетки (чаще в области рукоятки грудины и вправо от нее), перку-торное увеличение контуров аорты в одну или обе стороны, раз­ницу в пульсе (меньшее наполнение и запаздывание пульсовой волны на стороне аневризмы), иногда своеобразный дующий сис­толический шум (при заполнении аневризмы тромботическими массами шум ослабевает или даже исчезает), симптомы сдавле-ния соседних органов и тканей (верхняя полая вена, трахея, брон­хи, пищевод, нервные стволы, корешки спинного мозга и др.) и разрушение ребер, грудины, позвонков. Так, например, Ю. Я. Аш-марин и соавт. (1981) описали смертельный исход вследствие сдавления аневризмой восходящего отдела аорты и легочной арте­рии, что привело к тромбозам, a Philips и соавт, (1981) — смер­тельный исход вследствие сдавления верхней полой вены.

Разрушение грудины аневризмой у больного, страдавшего одно­временно спинной сухоткой на почве врожденного сифилиса, опи­сали Г. X. Хачатурьян, М. В. Рабинович (1952), а Ф. И. Колпаков и соавт. (1984) сообщили о случае разрыва аневризмы аорты у 26-летней роженицы, страдавшей поздним врожденным сифили­сом; наблюдение аневризмы аорты у мужчины 56 лет опубли­ковали В. В. Евстафьев и соавт. (1985). Наибольшее дианостическое значение в распознавании анев­ризмы имеют данные рентгенологического исследования. При рентгеноскопии определяются расширение и отчетливая пульсация сосудистой тени, неотделимость-выбухающей тени от аорты в раз­личных проекциях. При рентгенографии выявляют резко очерчен­ные и ровные края сосудистой тени (рис. 51), иногда линейные обызвествления по контуру аневризматического мешка.

Кроме сдавления жизненно важных органов, при одной или нескольких аневризмах аорты возможен их прорыв в трахею, бронхи, легкое, плевральную полость, пищевод, средостение, по­лость перикарда, как правило, с быстрым смертельным исходом. Так, Н. В. Бастуев и соавт. (1974) описали случай прорыва сифилитической аневризмы дуги аорты в просвет левого бронха у больного 42 лет с множественными аневризмами дуги и грудно- го отдела аорты. Прорыву аневризмы способствует большая физи­ческая нагрузка/а иногда специфическая терапия обычными доза­ми антибиотиков без предварительной и длительной подготовки препаратами йода и солями тяжелых металлов (бийохинол). Опу-бликованные нами (1977) данные вскрытии по 5 крупнейшим прозектурам Москвы свидетельствуют о том, что за 40 лет абсо-лютное число разрывов аневризм, как и само количество аневризм, значительно уменьшилось, но частота разрывов увеличилась с 17,2% в 1933—1937 гг. до 33,3% в 1968—1972 гг. Предполо-жительное объяснение этого факта заключается в том, что сред­няя продолжительность жизни в 1933—1937 гг. была значительно и же, чем в 1968—1972 гг., поэтому современные больные с поздними формами сифилиса чаще «доживают до разрыва анев-ризмы", а в прошлом они чаще умирали в более раннем возрасте

других причин. Так, из 35 больных висцеральным сифилисом 23 умерли в возрасте старше 50 лет, из них 14 — старше 60 лет. При неосложненном аортите прогноз заболевания можно счи-тать благоприятным, не угрожающим жизни больного, а своевре-менно проведенное специфическое лечение как уже указывалось, в большинстве случаев способно предотвратить стеноз устьев ве­нечных артерий, недостаточность аортальных клапанов и анев-ризму аорты. Вместе с тем с увеличением возраста больного и присоединением атеросклероза прогноз аортита ухудшается и становится очень серьезным при осложненных аортитах в связи с недостаточной эффективностью терапии. В связи с этим ряд ав­торов [Abe, 1974; Ponsonnaille et al., 19771 рекомендуют хирур­гическое удаление аневризмы аорты, наложение аортокоронар-ного шунта и другие оперативные вмешательства для устране­ния эффектов, вызванных сифилитическим поражением сердечно­сосудистой системы. Особенно рекомендуется (если позволяет возраст и общее соматическое состояние больных) хирургиче­ское лечение аневризмы аорты, так как продолжительность жизни таких больных 1—3 года [Кассирский И. А., 1951; Дамир А. М., 1957]. Однако, решая этот вопрос, лечащий врач должен взвесить все обстоятельства: подобная операция 6 настоящее время еще не всегда успешна. Так, Grabau и соавт. (1976) с 1964 по 1973 г. провели хирургическое лечение 15 больным (7 мужчин 47—56 лет и 8 женщин 33—60 лет) по поводу сифилитического изме­нения аорты: в 13 случаях был заменен аортальный клапан, в 2 производилось его исправление, в 4 — трансплантация анев­ризмы восходящей части аорты, в 7 случаях — пластинка устьев коронарных сосудов (некоторым больным выполнили несколько перечисленных оперативных манипуляций). Результаты: 3 больных умерли в срок до 1 мес после операции, 5 — в срок от 1 до 55 мес и б больных живы при среднем сроке контроля 33 мес. Авторы считают, что чем раньше производится хирургическое вмешательство, тем лучше прогноз. Вместе с тем, определяя пока­зания к операции, врач должен учитывать возможность, правда редкую, тромбоза и последующей кальцификации аневризмати-ческого' мешка, что рассматривается некоторыми авторами [Да­мир А. М., 1957; Nicol, 1950] как выздоровление. Выбирая так­тику ведения больного аневризмой аорты, надо помнить о ре­зультатах оперативного лечения 16 случаев сифилитических анев­ризм, сообщенных Guilmet и соавт. (1979): 12 % операционной смертности, 24 % постоперационной смертности и 10 больных выздоровели.

Поражения других сосудов при позднем сифилисе (кроме сосудов головного и спинного мозга, где развивается облитери-рующий эндартериит, клиника которого описывалась в разделе, по­священном позднему нейросифилису) наблюдаются крайне редко. Так, бывают хронические или гуммозные флебиты сифилитической этиологии [Фогельсон Л. И., 1973].

Поражения печени (сифилитические гепатиты) встречаются все реже, хотя и занимают второе место после сердечно-сосу­дистых заболеваний в висцеральной специфической патологии. В литературе по этому вопросу нет обобщающих данных, а име­ются лишь единичные наблюдения. Так, Gonin и соавт. (1959) описали очень болезненную форму третичного сифилиса печени. Girard, Guillermet (1959) наблюдали 2 больных с гуммозными гепатитами. К. ф. Фомин, В. Л. Цвеер (1982) описали случай гуммы печени. Dargent, Bargonnet (1943) привели наблюдение неотложной лапаротомии, при которой была обнаружена гумма печени.