В 1972 г. мы наблюдали больную в возрасте 68 лет с исключительно редкой локализацией гуммы сердца — в области правого предсердия. Как выяс­нилось из анамнеза, в 1935 г. сифилис был выявлен во время беременности по положительным серологическим реакциям крови. Был поставлен диагноз скры­того сифилиса. Больная лечилась аккуратно препаратами мышьяка и солями тяжелых металлов (ртуть и висмут) хронически-перемежающимся методом. К 4-му курсу лечения серологические реакции (Вассермана с липоидным анти­геном, Кана и Закса — Витебского) негативировались. Больная лечилась и в течение 5 лет после окончания лечения находилась под наблюдением проф. М. А. Розентула и доц. Г. В Робустова. В связи со стойкими отрицательными результатами серологических реакций и отсутствием специфической патологии внутренних органов и нервной системы больная снята с учета.

В начале 1972 г. (более чем через 30 лет после окончания лечения!) скоропостиж­но скончался муж дочери, пользовавшийся в семье большим уважением и любовью. Через 8—9 мес после этого стресса пациентка стала отмечать слабость, одышку при ходьбе и подъеме по лестнице, а впоследствии и в покое. Появились си-нюшность губ, иногда болезненные ощущения в области сердца. При обследо­вании на рентгеновском снимке грудной клетки в области правого предсердия была обнаружена опухоль величиной с мелкий апельсин, диагностированная как мнк-сома (рис. 46). В связи с нарастанием терапевтической симптоматики решено провести оперативное вмешательство, так как создалась угроза для жизни. В процессе подготовки к операции была исследована кровь по стандартным серологи­ческим реакциям, которые дали слабоположительный результат, что послужило основанием для направления больной на консультацию в поликлинику ЦКВИ, где мы ее консультировали в октябре 1972 г. РИБТ у нее оказался равным 76 %. Не имея возможности сразу высказаться в пользу гуммы такой редкой локализации, поскольку показатели серологических реакций могли быть «следовы­ми» вследствие скрытого сифилиса в прошлом или могли быть ложноположи-тельными из-за опухоли, мы назначили 2 % раствор йодида калия как therapia ex juvantibus.

Через 2 мес наступило значительное улучшение в состоянии больной: исчезла синюшность губ, уменьшилась одышка, больная смогла самостоятельно передви­гаться и др. После этого диагноз гуммы уже не вызывал сомнений. Повторное рентгенологическое обследование подтвердило регресс «миксомы», а через год после начала лечения гумма правого предсердия практически рассосалась (рис. 47).

Результаты контрольного обследования в январе 1979 г. (больной в то время было около 75 лет): самочувствие вполне удовлетворительное, несмотря на пере­несенную в 1974 г. крупозную пневмонию. Рентгенологически формирования аневризмы сердца не обнаружено. Больная получила 4 курса лечения йодистыми препаратами (2—5 % раствор йодида калия и сайодин) и суммарно около 3 кур­сов лечения бийохинолом и бисмоверолом. К августу 1987 г. самочувствие больной (через 15 лет после выявления гуммы сердца, в 83-летнем возрасте) удовлет­ворительное, психически сохранна, сама обслуживает себя — ходит в магазины, на рынок, готовит, убирает квартиру. Наблюдение продолжается.

Мы привели данный случай как пример редкой локализации гуммы сердца (область правого предсердия), хотя интерес к нему этим не исчерпывается и затрагивает вопросы общей патоло­гии сифилиса (роль психической травмы в экзацербации процесса, длительность периода от окончания полноценного лечения скрытого сифилиса до возникновения гуммы), диагностики заболева­ния (роль пробного лечения в дифференциальной диагностике), методики терапии, значительно отличающейся от инструктивных схем лечения третичных форм висцерального сифилиса, и благо­приятного прогноза, несмотря на пожилой возраст больной.

От локализации гуммы сердца зависит клиника заболевания. Однако маленькие гуммы могут оставаться бессимптомными.

Из наиболее часто встречающихся клинических признаков следует отметить одышку, общую слабость, утомляемость, иногда боли в области сердца и другие симптомы, которые не являются специфическими и затрудняют своевременную диагностику заболе­вания. Значительно помогают диагностике сочетание гуммы с аор­титом, специфическим поражением нервной системы, данные серо­логического обследования (особенно РИБТ, РИФ и реакция Вас-сермана с трепонемным антигеном) и указания в анамнезе на перенесенный сифилис. Очень важное диагностическое значение имеют результаты пробного противосифилитического лечения. Ис­ходом гуммы может быть образование рубца или аневризмы сердца с последующим ее разрывом, но аневризма сердца возникает край­не редко.

При гуммозном миокардите, кроме одышки, слабости и утомля­емости, отмечаются синюшность кожных покровов (особенно ко­нечностей), расширение границ сердца, глухость I тона, систоли­ческий шум на верхушке сердца, нарушение ритма. Иногда гуммоз­ный миокардит проявляется полной атриовентрикулярной бло­кадой сердца с синдромом Адамса — Стокса — Морганьи вследствие специфического поражения пучка Гиса. Сифили­тический гуммозный миокардит, как правило, сопровождается положительными серологическими реакциями, что отличает его от других форм висцерального сифилиса. Он хорошо поддается специфической терапии, которая приводит к исчезновению жалоб и сердечно-сосудистых нарушений (сердечная недостаточность разной степени), а также к быстрой негативации стандартных серологических реакций. Баллисто- и поликардиография помогают выявлению нарушений сократительной функции миокарда и внут-рисердечной гемодинамики. Исходом гуммозного миокардита яв­ляется кардиосклероз.

Гуммозные эндо- и перикардиты встречаются крайне редко и в основном диагностируются на вскрытии. Так, А. А. Герке (1950) обнаружил гуммозный перикардит в 14 случаях при 128 вскры-тиях трупов больных поздним сифилисом. По старым статистиче­ским данным, 5—10% случаев порока сердца обусловлены сифи­литическим эндокардитом [Фогельсон Л. И., 1973].

Сифилитический аортит неосложненный— самое частое проявление-висцерального сифилиса. Такое положе­ние наблюдалось с 20—30-х годов XX столетия, когда, по Etienne (1920), Wittgenstein, Brodnitz (1924), Grenet и соавт. (1927), эти­ология приблизительно 80 % всех аортитов оказывалась сифили­тической и в 20 % случаев всей васкулярной патологии был выявлен сифилис. В качестве доказательства своей правоты ука­занные авторы приводили данные, согласно которым в 1/5 разбира­емых случаев они находили положительную реакцию Вассермана.

Статистики более поздних лет показывают, что сифилис аорты составляет от 0,15 % [Plauchu, Delahaje, 1959] до 0,64 % [Guichard et aL, 1959] всех терапевтических заболеваний, от 0,54 % [Faivre, Gilgenkrants, 1963] до 3,7 % [Dallattee, I960] всех сердеч­но-сосудистых заболеваний и от 15,3 % [Huriez et aL, 1958] до 35 % [Guiehard et aL, 1959] всех третичных поражений внут­ренних органов. Другие авторы [Fromeht, Perrin, 1959] считают, что в отношении сифилитических аортитов допускается гиперди-агностика. По их мнению, сифилитические аортиты наблюдаются в 1/8 случаев, а в 7/8 речь,идет об атеросклерозе.