Исследования показали наличие a1-адренергических рецепторов в гладких мышцах воротной вены, и их стимуляция за счет вазоконстрикции увеличивает сопротивление портальному кровотоку. Празозин относится к антагонистам a1–адренергических рецепторов и широко используется при лечении артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Обнаружено, что у больных циррозом этот препарат, снижая печёночное сосудистое сопротивление, уменьшает портальное давление и улучшает перфузию печени. Вместе с тем продолжительная терапия празозином обусловливает усугубление периферической вазодилатации и может способствовать задержке натрия и воды. Другим потенциальным недостатком длительного применения препарата является развитие истинной толерантности, связанной с уменьшением экспрессии a1–адренергических рецепторов в ответ на артериальную гипотензию.

Карведилол является неселективным b-адреноблокатором с существенной анти-a1–адренергической активностью. Его эффект схож с таковым при комбинированной терапии, включающей пропранолол и празосин. Показано, что кратковременное назначение карведилола у больных циррозом печени вызывает более выраженное уменьшение портального давления, чем при применении пропранолола. При длительном приеме препарата получены аналогичные результаты. Величина снижения портопечёночного градиента давления была на 50% большей, чем при назначении пропранолола. Более того, при использовании карведилола процент больных, у которых были достигнуты заданные значения портопеченочного градиента давления (уменьшения на 20% и более от исходных, или ниже 12 мм рт. ст.), является значительно большим (58%), чем при лечении пропранололом (23%). Эти результаты подтверждают хороший потенциал препарата для лечения портальной гипертензии, по крайней мере у больных с недостаточным ответом на неселективные b-адреноблокаторы. Важно отметить, что в отличие от действия пропранолола снижение портопеченочного градиента давления, индуцированное карведилолом, не сопровождается сопутствующим уменьшением перфузии печени.

При приёме карведилола величина редукции сердечного выброса была меньшей, а снижение портоколлатерального (азигального) кровотока аналогичным таковому при использовании пропранолола, что указывает на более выраженное b1–адренергическое блокирующее действие последнего. При продолжительной терапии влияние карведилола на артериальное давление и системное сосудистое сопротивление является менее выраженным, чем после его кратковременного назначения. Это может быть связано с генерализованным истощением сосудорасширяющего эффекта, описанного у больных циррозом, получавших длительное лечение a1–адренергическим блокатором празозином. Постоянное назначение карведилола не влияет на функцию почек, но вызывает задержку воды и натрия, способствуя увеличению объема циркулирующей плазмы.

Установлено, что при портальной гипертензии сосуды системы воротной вены являются гиперчувствительными к вазоконстрикторному влиянию серотонина, синтезируемого в энтерохромаффинных клетках, главным образом кишечника, и действующего через S2–рецепторы. Ритансерин является специфическим и селективным антагонистом S2–рецепторов, лишенным системного влияния. Он редуцирует портальное давление посредством уменьшения печеночного сосудистого сопротивления, не вызывая изменений в системной гемодинамике. Использование его в комбинации с пропранололом усиливает этот позитивный эффект.

В физиологических условиях гормон поджелудочной железы глюкагон оказывает сосудорасширяющее действие, а при циррозе печени избирательно индуцирует спланхническую вазодилатацию. Соматостатин, ингибируя его сосудорасширяющее влияние, а также подавляя индуцированное ЭТ-1 сокращение синусоидов печени, способен увеличивать сопротивление сосудов внутренних органов, эффективно снижать портальное давление и портоколлатеральный (азигальный) кровоток с умеренным уменьшением печёночной перфузии. Эти данные послужили основанием для применения соматостатина, а в последние годы его синтетического аналога сандостатина (октреотида), у больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода. Установлено, что он столь же эффективен, как и терлипрессин, и сочетание последнего с нитроглицерином, при меньшей частоте осложнений. Однако длительное применение сандостатина вызывает гипочувствительность к его действию, что отражается на результатах лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ВРВ пищевода и желудка с рецидивами или угрозой кровотечения из них являются основным осложнением ПГ, требующим хирургического лечения, так как каждый рецидив пищеводно-желудочного кровотечения помимо непосредственной угрозы жизни больному приводит к значительному ухудшению функции печени, нередко к развитию печеночной недостаточности, энцефалопатии и асцита.

Именно этим симптомом ПГ объясняется повышенный интерес хирургов к обсуждаемой проблеме и высокий риск нахождения таких больных в терапевтических стационарах. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка является главной причиной летального исхода у больных ПГ . Лечение и профилактика этого осложнения - основное показание к хирургическому вмешательству при ПГ.

У больных ЦП и ПГ профилактическое хирургическое лечение показано только при наличии ВРВ пищевода и желудка 2-3-й степени с трофическими нарушениями слизистой оболочки над венами и "красными маркерами". Больных с ВРВ пищевода и желудка 1-й степени следует наблюдать и проводить ежегодный эндоскопический контроль.

При BПГ показания к профилактическому хирургическому лечению могут быть более широкими: портокавальное шунтирование приводит к выздоровлению, а возможности технического выполнения шунтирующих операций выше в молодом возрасте, на ранних стадиях патологического процесса.

Резистентный асцит при ПГ также является показанием к хирургическому лечению, гак как качество жизни страдающих этим заболеванием крайне низкое, а дальнейшее консервативное лечение бесперспективно. В большинстве наблюдений стойкий асцит является признаком декомпенсированной стадии ЦП. В этой ситуации риск радикальных операций крайне велик, и они не решают проблему лечения основного заболевания, поэтому преимущество должно отдаваться паллиативным хирургическим вмешательствам, облегчающим жизнь больных. Единственным радикальным методом лечения является трансплантация печени.

Хотя и хирургии ПГ в течение последних двух десятилетий отмечен значительный прогресс благодаря совершенствованию технического обеспечения и технологий операций, внедрению малоинвазивных методов лечения, дальнейшее улучшение результатов хирургическою лечения связывается с совершенствованием механизма отбора пациентов, методов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Отбор больных с ПГ для выполнения различных хирургических вмешательств является очень ответственным моментом. Пациенты с внепеченочным блоком, как правило, не требуют специальной предоперационной подготовки. Благодаря сохранности функциональной способности печени объем их подготовки не отличается от лаковой у пациентов общехирургического профиля.