Наряду с возрастными нарушениями фармакокинетики у пожилых отмечается изменение чувствительности рецепторов, определяющей особенности фармакодинамического действия некоторых медикаментов. Так, выявлено уменьшение с возрастом числа высокоаффинных b-рецепторов и снижение аффинности b-рецепторов, в то время как функция a-рецепторов с возрастом не меняется. Возможно, что это отчасти объясняет отмечающуюся меньшую эффективность b2-адреномиметиков (сальбутамол, фенотерол) по сравнению с таковой М-холинолитиков (атровент, тровентол) или комбинации, содержащей М-холинолитики (беродуал), у пожилых больных с хроническими обстуктивными заболеваниями легких. Аналогичное предположение может быть сделано относительно недостаточного эффекта b-блокаторов у некоторых пожилых больных артериальной гипертонией, ИБС, хотя для конкретных практических рекомендаций необходимо накопление клинических данных.

Пожилые пациенты по сравнению с более молодыми менее чувствительны к влиянию верапамила на атриовентрикулярную проводимость. В то же время более выраженное уменьшение артериального давления и частоты сердечных сокращений у пожилых на фоне назначения верапамила обусловлено, вероятно, большим негативным инотропным и вазодилатирующим эффектом препарата наряду с ослабленной с возрастом функцией барорецепторов. С учетом этого антагонисты кальция из группы верапамила и дилтиазема могут быть препаратами выбора в лечении артериальной гипертонии у пожилых, поскольку их гипотензивный эффект сравним с таковым других препаратов, а риск побочных реакций меньше.

Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом. Степень выполнения больным врачебных рекомендаций, назначений (медикаменты, режим, диета и др.) обозначается в литературе термином “комплайенс” (compliance – согласие). Имеются данные, что около половины больных пожилого возраста неправильно выполняют назначения врача относительно приема медикаментов или не выполняют их вообще. Основными факторами, обусловливающими нарушения комплайенса, являются недостаточность общения с врачом, нарушение когнитивных функций, а также другие причины, включая попытки избежать побочных явлений. Врач не всегда придает должное значение достижению комплайенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая это малореальным. В то же время оказывается, что пожилой и старческий возраст сам по себе не является причиной недостаточного комплайенса, достижение которого у пожилых вполне реально при соответствующем подходе (вербальные и письменные инструкции, уменьшение числа назначаемых медикаментов, использование ретардных лекарственных форм, комбинированных препаратов и др.).

Важное значение в ведении пожилых больных приобретает своевременное выявление побочных реакций на медикаментозную терапию. При этом следует не только ориентироваться на выявляемые врачом при осмотре или лaбopаторных исследованиях изменения, но также учитывать информацию, получаемую от самого больного и его родственников относительно качества жизни. Только сам больной, разумеется, при отсутствии грубых когнитивных нарушений, может оценить даже минимальные нарушения качества жизни, на которые врач нередко не обращает особого внимания, оценивая лишь ближайший эффект (снижение АД, устранение боли и т. д.). Например, при проведении гипотензивной терапии такие проявления, как сухость во рту (особенно у больных сахарным диабетом), снижение потенции при использовании b-блокаторов или головная боль и ощущение приливов на фоне назначения препаратов группы нифедипина, имеют для больного большое значение с точки зрения нарушения его качества жизни, чем удовлетворяющий врача гипотензивный эффект. Поэтому неудивительно, что оценки качества жизни самим больным, его окружающими и лечащим врачом нередко не совпадают.

Таким образом, основной стратегической задачей гериатрии является обеспечение и поддержание качества жизни пожилого больного; ее решение во многом зависит от профессиональных навыков и умений врача-терапевта. Последний в системе первичного звена здравоохранения является на сегодняшний день главной фигурой, обеспечивающей решение этой задачи, и должен поэтому иметь широкую общеклиническую подготовку, ориентироваться во многих смежных вопросах, знать особенности течения различных заболеваний в пожилом и старческом возрасте, учитывать психосоциальный статус пожилого больного. Необходимо рисширять и совершенствовать внебольничные формы ведения пожилых, по возможности избегать полипрагмазии, назначать медикаментозную терапию с учетом предполагаемой пользы и возможного риска осложнений.