Как лечить?

Ответ на этот вопрос в значительной степени связан с ответом на предыдущий, т. е. решение тактических задач определяется принятой стратегией ведения пожилого больного.

В практической деятельности в гериатрии приходится сталкиваться с двумя крайними позициями, отражающими в известной мере менталитет врача, выработанный в отношении пожилых пациентов. Негативный подход, укоренившийся в представлении многих практикующих врачей, трактующих большинство жалоб больных как результат возрастных изменений со стороны различных органов и систем, ведет, как правило, к недолечиванию больных и нередко к самолечению с неизбежными ооложнениями. Так, неадекватный контроль сердечной недостаточности ухудшает качество жизни пожилых, их социально-психологический статус, является причиной частых госпитализаций, удорожает лечение. Аналогичная ситуация складывается у больных с патологией костно-суставного аппарата (остеопороз, деформирующий остеоартроз), приводящей к гипомобильности со всеми вытекающими для пожилых последствиями, бесконтрольному (часто необоснованному) приему нестероидных противовоспалительных препаратов и других активно рекламируемых обезболивающих средств с риском развития осложнений. Другая крайность заключается в избыточной терапии пожилых, когда врач с помощью главным образом медикаментозной терапии пытается воздействовать на все имеющиеся отклонения (артериальная гипертония, нарушения сна, отечность ног, умеренная гипергликемия и гиперлипидемия и т. д.) без учета адекватности назначаемого препарата выявленным отклонениям и функциональным особенностям старческого организма. При ведении пожилого больного врач должен ставить перед собой реально достижимые цели. Так, если при лечении различных заболеваний у молодых, не отягощенных сопутствующей патологией пациентов с сохраненными функциональными возможностями, целью является излечение от основного заболевания с максимальным восстановлением нарушенных функций (излечивающая терапия), то у больных пожилого и старческого возраста необходимо смещение акцентов в сторону уменьшения выраженности симптоматики и компенсации нарушенных функций (терапия выхаживания). Такой подход позволяет избежать вышеуказанных крайностей, и, по-видимому, в большей степени отвечает современной тенденции в гериатрической практике – “лечить, не всегда излечивая”. Фактически лечащий врач должен ориентироваться на сохранение и улучшение качества жизни, что, очевидно, и следует считать основной стратегической задачей гериатрии. Качество жизни является интегральным понятием, отражающим не только выраженность симптомов, связанных с заболеванием, но и функциональное состояние пациента (толерантность к нагрузке, способность к самообслуживанию), его психическое состояние, социальную активность, удовлетворенность состоянием собственного здоровья, физическим и психическим благополучием.

Поскольку основное место в гериатрической практике продолжает занимать медикаментозная терапия, врачу необходимо постоянно отрабатывать рациональную тактику, позволяющую обеспечить наибольшую эффективность при минимальном риске осложнений.

Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются:

· необходимость назначения более одного лекарственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия);

· необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертония и др.);

· нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволюционных органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии;

· нарушение комплайенса – недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии.

Наличие в позднем возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических симптомов, влиянии на прогноз и качество жизни, является объективной предпосылкой полипрагмазии. Сочетанное применение нескольких препаратов может усиливать как фармакодинамическое, так и токсическое побочное действие некоторых из них. Так, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты усиливают антикоагулянтную активность антивитаминов К и гипогликемическое действие оральных противодиабетических препаратов. Токсическое воздействие теофиллиновых препаратов может усиливаться при одновременном назначении антибиотиков макролидной группы, антагонистов кальция, ингибиторов синтеза мочевой кислоты. При одновременном назначении пожилым таких медикаментов, как трициклические антидепрессанты, производные беладонны, противопаркинсонические и антигистаминные препараты, некоторые антиаритмические средства (дизопирамид), риск развития побочного действия выше за счет потенцирования антихолинергического действия,присущего каждому из названных препаратов. Возникающие при этом побочные реакции могут быть разнообразными как по характеру проявлений (сухость во рту, запоры, тахикардия), так и по их тяжести (задержка мочи, расстройства сознания, нарушения координации и падения). Неправильная трактовка указанной симптоматики и недоучет возможной связи с лечением препаратами, обладающими антихолинергическими свойствами, могут приводить к диагностическим ошибкам и, следовательно, к неадекватной терапии и запоздалой отмене подозреваемого препарата.

В то же время при полифармакотерапии возможно ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов, в частности, ослабление диуретического эффекта фуросемида, верошпирона при сочетанном назначении ацетилсалициловой кислоты, индометацина. Эффективность дигоксина может снижаться при одновременном применении метоклопрамида, пленкообразующих препаратов (фосфалюгель и др.), вазодилататоров за счет уменьшения всасывания и ускоренного выведения. Нарушение формакодинамики и формакокинетики лекарственных препаратов является основной клинической проблемой медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста. Фармакокинетические нарушения связаны, с одной стороны, с возрастными изменениями различных органов и систем (уменьшение общего содержания воды, массы печени, концентрации сывороточного альбумина, скорости клубочковой фильтрации, увеличение массы жировой ткани и др.), а с другой – с имеющейся гериатрической патологией, например, со снижением кровотока в печени на фоне застойной сердечной недостаточности, частым развитием у пожилых нефроангиосклероза со снижением клубочковой фильтрации. В связи с уменьшением общего содержания воды у пожилых объем распределения водорастворимых медикаментов, в частности дигоксина, циметидина, снижается. В то же время в связи с относительным увеличением массы жировой ткани объем растворения жирорастворимых препаратов (диазепам, нитразепам) больше, что увеличивает период полураспада и продолжительность их действия. На фоне применения бензодиазепинов наблюдаются падения больных, которым эти препараты назначаются без учета длительного периода полувыведения и соответствующей коррекции дозы. Метаболизм многих антидепрессантов, в частности четвертичных аминов (амитриптилин, имипрамин), замедлен у пожилых, из-за возрастного уменьшения способности печени к деметилированию, в связи с чем при назначении этих препаратов у них часто развиваются ортостатическая гипотония, седация, задержка мочи. С учетом сказанного начальные дозы этих препаратов должны быть меньше. Альтернативой препаратам этой группы у больных преклонного возраста могут считаться ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин), вызывающие значительно меньше побочных антихолинергических реакций.