Необходимость интегрального подхода к пожилому больному на основе широкой клинической подготовки врача может быть наиболее ярко проиллюстрирована на примере ведения больного сахарным диабетом. Характер течения и специфика осложнений данного заболевания наряду с частой сопутствующей патологией требуют от врача соответствующих знаний и умений не только в эндокринологии (своевременная диагностика и подбор адекватной терапии), но и в таких клинических областях, как кардиология (артериальная гипертония, диабетическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность), нефрология (диабетическая нефропатия), урология (инфекция мочевыводящей системы, нейрогенный мочевой пузырь), неврология (полинейропатия), офтальмология (диабетическая ретинопатия, катаракта), ортопедия и хирургия (диабетическая стопа). Нетрудно себе представить, что одни только визиты (нередко повторные) к соответствующим специалистам с целью cвoeвpeмeннoгo распознавания осложнений и назначения терапии не всегда под силу пожилому пациенту. Реальность клинической интердисциплинарности гериатрии ощущается, в частности, при ведении пожилых больных с различными психическими нарушениями, особенно депрессиями и “мягкими” деменциями (начальными проявлениями), которые часто не распознаются интернистами в силу их недостаточного знакомства с этой патологией. Кроме того, довольно высока частота психических нарушений, маскирующихся различными проявлениями со стороны внутренних органов (соматоформные расстройства). Наиболее типичны разнообразные кардиалгии, имитирующие ИБС, гипервентиляционный синдром, нарушения функции кишечника и др. Недостаточное знакомство врачей с подобными проявлениями или просто незнание таковых (только 40% интернистов обнаруживают осведомленность в этой области) приводят к настойчивому поиску патологии со стороны внутренних органов, проведению ряда неоправданных обследований, усугубляющих депрессивные и фобические расстройства, не говоря уж о назначении медикаментозного лечения, обычно не только малоэффективного, но и способного вызвать у пожилых различные побочные реакции, в том числе и депрессии (глюкокортикоиды, пропранолол, индометацин).

В гериатрической практике встречаются различные взаимосвязи между депрессиями и соматической патологией: депрессия может сопутствовать соматической патологии; ассоциироваться с госпитализацией больного или быть патогенетически связанной с соматическими заболеваниями (соматогенные депрессии), чаще всего с онкологическими, сердечно-сосудистыми, патологией органов дыхания, костно-суставного аппарата; депрессия является симптомом некоторых соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, онкологические заболевания, левополушарный инсульт и др.), существуют психогенные, медикаментозные депрессии. Установлено, что в пожилом возрасте депрессии встречаются у 60% больных с тяжелыми и у 20% больных с легкими соматическими расстройствами. В последнее время наметилась отчетливая тенденция к слиянию психиатрии с другими разделами клинической медицины, в связи с чем особое значение приобретает обучение врачей-терапевтов вопросам геронтопсихиатрии. Подобный подход в последипломной подготовке врачей за рубежом уже положительно сказался на уровне диагностики психических нарушений у пожилых пациентов, особенно выявления депрессий. Разумеется, не исключаются постоянный профессиональный контакт и конструктивное взаимодействие общепрактикующего врача (врача-терапевта) с психиатром, поскольку ухудшение соматического и психического статуса у больных позднего возраста не может и не должно рассматриваться изолированно. Такие совместные конструктивные обсуждения конкретных ситуаций должны способствовать профессиональному обогащению каждого врача и приносить максимальную пользу пациенту.

Организация лечебно-профилактической помощи пожилым

С учетом современных тенденций в гериатрии основной акцент должен быть сделан на внебольничных формах ведения больного, главным образом в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т. д.

Врач должен отдавать себе отчет в том, что помещение пожилого больного в стационар само по себе является для него стрессовой ситуацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), лишает возможности общения с близкими или ограничивает его. Особенно негативно реагируют на госпитализацию пациенты с сосудистыми расстройствами головного мозга, мягкими формами депрессий и деменции, у которых сравнительно быстро и порой неожиданно для лечащего врача наступает декомпенсация психического статуса в виде эпизодов спутанности сознания, делирия, нарушения сна. Особенно высока вероятность наступления делирия в первую неделю госпитализации. Установлено, что факторами, ускоряющими наступление делирия у госпитализированных пожилых больных, являются физическое ограничение, плохое питание, прием более трех медикаментов, катетеризация мочевого пузыря, ятрогенные нарушения. Приходится сталкиваться с ситуациями, когда больные, госпитализированные, например, по поводу обострения ИБС, гипертонической болезни или сосудистой мозговой недостаточности, буквально в первые же дни начинают отказываться от еды, плохо ориентируются в окружающей обстановке, у некоторых отмечаются эпизоды спутанности, недержание мочи, необъяснимые падения. Травмы при падениях представляют одну из проблем ведения пожилых госпитализированных больных. 36% больных падают при этом с кровати, главным образом вечером и ночью при попытке встать с кровати или во сне, 28% больных падают с кресел, не имеющих запирательного механизма. По мере увеличения длительности госпитализации риск падений возрастает, особенно при недостаточном наблюдении за больными, инсультах или их последствиях, назначении седативных препаратов.

Другой госпитальной проблемой больных пожилого и старческого возраста являются внутрибольничные инфекции, смертность от которых в этом возрасте довольно высока и достигает 60 – 80%. Основными формами внутрибольничных (госпитальных) инфекций являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, раневые инфекции. К развитию внутрибольничных инфекций в позднем возрасте предрасполагают такие факторы, как повышенная микробная колонизация слизистых оболочек дыхательных путей в больничных условиях, наличие сахарного диабета, лимфопролиферативных и других заболеваний, иммунодефицитные состояния. В связи с этим необходимы строгие показания к госпитализации пожилых больных, у которых имеются факторы риска развития инфекций. Недооценка этого может приводить в ряде случаев к тяжелым, трудноизлечимым инфекционным осложнениям. Разумеется, целесообразность и обоснованность госпитализации не подлежат сомнению в ситуациях, требующих стационарного наблюдения и проведения интенсивной терапии (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, тяжелые формы пневмоний с наличием дыхательной недостаточности, подозрение на острую патологию в брюшной полости и т. д.).

Вместе с тем аргументы типа “давайте Вас пообследуем”, “Вам необходимо подобрать лечение в стационаре”, “Вам следует провести курс лечения” следует считать некорректными. Необходимо всегда помнить, что связанный с госпитализацией риск у данной категории пациентов может превышать возможную пользу, в частности, у больных с хроническим лимфолейкозом, не требующих интенсивной терапии (тяжелые пневмонии, иммунные цитопении).