С введением медицинского страхования стоимостные показатели медикаментов, в том числе и антибиотиков, приобретают важное значение (при прочих равных условиях) при выборе как первоначального антибиотика, так и его последующей смене.

– Необходимо учитывать фармакокинетику препарата, так как меньшая катность введения более дорогих антибиотиков в конечном итоге обходится дешевле (затраты труда персонала, стоимость одноразовых систем для инфузий и т.д.).

– Необходимо учитывать риск развития побочных эффектов, требующих дополнительных затрат а лечение.

– При выборе антибиотика среди группы со сходным спектром действия, активностью, риском побочных эффектов предпочтительнее назначение менее дорогостоящего препарата.

– Необходимо строгое обоснование комбинированной антибактериальной терапии, которая приводит к удорожанию лечения, не увеличивая его эффективность.

Основные возможности рационального расходования антибиотиков:

– Правильная нозологическая и этиологическая диагностика пневмонии.

– Выбор адекватного антибиотика первого ряда.

– Отмена антибиотика при отсутствии эффекта в течение 48-72 ч.

– Отмена антибиотика через 3-4 сут после нормализации температуры.

– Назначение антибиотиков внутрь при соответствующих показаниях (легкое течение заболевания, отсутствие осложнений).

В большинстве случаев пневмоний лечение проводится одним антибактериальным препаратом (монотерапия), подобранным в соответствие с вероятным или верифицированным диагнозом. Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются:

– тяжелое течение пневмонии пи неизвестном возбудителе (необходимость срочной терапии);

– пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с вероятностью грибковой и пневмоцистной этиологии;

– пневмонии у пожилых больных на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (часто вызываются смешанной флорой);

– наличие микробных ассоциаций, выходящих за рамки действия известных антибиотиков;

– необходимость увеличения бактерицидного или бактериостатического эффекта, трудно достижимого с помощью простого и безопасного увеличения дозы.

Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин) с веществами, препятствующими действию подуцируемых микроорганизмами b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам), в частности:

– амоксиклав – амоксициллин с клавулановой кислотой;

– тиментим – тикациллин с клавулановой кислотой;

– уназин – ампициллин в сочетании с сульбактамом.

Нерациональным следует считать следующие комбинации антибиотиков:

– комбинации, включающие туберкулостатики (канамицин, генамицин, рифампицин), – это нередко затрудняет дифференциальный диагноз ex juvantibus между пневмонией и тубекулезным воспалением;

– использование некоторых фиксированных комбинаций (олететрин, ампиокс), в которых доза таких антибиотиков, как олеандомицин и оксациллин, недостаточна;

– комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин, тетрациклины) антибиотиков;

– комбинации антибиотиков с сульфаниламидными препаратами, за исключением котирмоксазола, активного против пневмоцисты.

Длительность антибиотикотерапии

– Эффективность назначаемого препарата оценивается не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения на основании нормализации температуры, уменьшения или исчезновения ознобов, потливости и признаков интоксикации.

– Отсутствие эффекта в течение 2-3 сут от начала лечения является поводом к замене антибиотика первого ряда другим, с учетом спектра его действия и предполагаемого характера «неподавленной» флоры. При отсутствии эффекта от пенициллина следует иметь в виду частую встречаемость так называемых атипичных пневмоний (легионеллезная, микоплазменная) и назначать эритромицин.

– Отменять антибиотики у больных пневмонией легкого течения и при отсутствии осложнений следует через 2-3 дня после нормализации температуры. Более длительное лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, угнетает местную защиту легких, способствуя снижению колонизационной резистентности слизистой дыхательных путей, активизации условно-патогенной флоры, развитию суперинфекции. У больных легионеллезной, мкоплазменной, стафилококковой пневмониями, при наличии осложнений, при декомпенсации сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте длительность антибактериальной терапии должна составлять около 3 нед.

Антибактериальная терапия предназначена только для ликвидации микробной агрессии и не оказывает собственного противовоспалительного действия. Наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, увеличение СОЭ пи нормальной формуле крови, хорошем самочувствии больного и отсутствии осложнений не являются показателем к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика (частая врачебная ошибка!).

Улучшение бронхиального дренажа

С этой целью используют препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс (разжижение мокроты и улучшение ее отхождения), а также бронхиальный лаваж.

Особенно важно осуществлять дренаж сегментарного бронха, нарушение проходимости которого является одной из причин затяжного течения пневмоний. Полезно раннее назначение физических дыхательных упражнений, дренаж усиливается при определенных положениях тела.

Дезинтоксикация

Уменьшение интоксикации достигается обильным питьем из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела.

Инфузионная терапия показана при тяжелом течении пневмонии и направлена на купирование выраженного интоксикационного синдрома, нарушающего общее состояние больного и приводящего к разнообразным функциональным нарушениям (анорексия, головная боль, тошнота, спутанность сознания и др.). С этой целью применяют:

– поливинилпирролидон (гемодез);

– физиологический раствор хлорида натрия в счетании с 5-10% раствором глюкозы;

– плазмаферез.

Необходимо иметь в виду повышение секреции антидиуретического гормона при пневмониях (эктопическая продукция?) и опасность усиления инфильтрации легочной ткани с ухудшением газообмена при избыточном и бесконтрольном парентеральном введении жидкости.

Коррекция иммунного статуса, противовоспалительная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.) могут использоваться с целью воздействия на собственно воспалительный процесс для уменьшения признаков экссудации, миграции гранулоцитов в очаг, угнетения высвобождения лизосомальных ферментов. Препараты обычно назначают после нормализации температуры на фоне применения или после отмены антибиотиков, которые сами по себе не действуют на воспалительный процесс.

Глюкокортикоидные гормоны могут назначаться в небольших дозах и на короткий срок при затянувшемся течении, длительно сохраняющихся признаках воспаления (хрипы, рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани). Лечение короткими курсами обычно не угнетает эндогенного синтеза гормонов и не вызывает иммунодепрессии.