ПНЕВМОНИИ

Диагностика, лечение, геронтологические аспекты

(I часть)

Введение

Своевременная диагностика и адекватная терапия пневмоний являются одной из актуальных проблем клинической медицины.

Предлагаемая книга предназначена в помощь практическому врачу для выработки навыков и умений как нозологической, так и ориентировочной этиологической диагностики пневмоний с учетом ряда признаков (эпидемиологическая ситуация, наличие и характер фоновой патологии, особенности клинико-рентгенологической картины и др.). Подобный подход, основанный на современных представлениях о достаточно ограниченном спектре возбудителей пневмоний в рамках определенных клинико-патогенетических вариантов, позволяет обосновать выбор антибиотика в соответствии с предполагаемым этиологическим вариантом пневмонии, что и является основой рациональной антибактериальной терапии заболевания.

Разумеется, приводимые рекомендации и ориентиры не могут быть универсальными и исчерпывающими, поскольку клинические ситуации гораздо многообразнее и каждая из них требует индивидуального подхода при принятии решения. Поэтому данное пособие не может и не должно заменять столь необходимого для врача накопления собственного опыта, постоянного совершенствования навыков диагностики и лечения, работы с литературой и т.д.

Книга состоит из следующих разделов: введение, определение и основные понятия, вопросы классификации, диагностика пневмоний, оценка степени тяжести, диагностика осложнений, идентификация возбудителя пневмоний. В конце книги Вы найдете клинические ситуационные примеры-задачи, решение которых позволит полнее усвоить материал на основе типичных ситуаций, встречающихся в клинике.

Определение и основные понятия

Пневмония – острое инфекционное воспаление альвеол с наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

Данное определение подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса, исключая из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и др.), для которых во избежание терминологической путаницы целесообразно использовать термин «пневмонит», обозначая традиционно пневмонией лишь инфекционные поражения.

Обязательность вовлечения в процесс альвеол – это позволяет врачу понимать не только сущность процесса, но и квалифицировать заболевание как пневмонию только при наличии симптоматики поражения альвеол: признаки локального уплотнения легочной ткани, крепитиующие хрипы, вентиляционно-перфузионные поражения, рентгенологически выявленная паренхиматозная инфильтрация. С этих позиций к постановке диагноза так называемых интерстициальных пневмоний необходимо подходить с большой ответственностью, хотя воспалительный процесс при пневмониях затрагивает все структуры и интерстициальный компонент имеет место.

Отсутствие предшествовавших признаков локального легочного поражения исключает возможность трактовки процесса как обострения так называемой хронической пневмонии (термин, употребляющийся в отечественной литературе все реже). Хроническое воспаление в легочной ткани характеризуется наличием периодически повторяющихся острых воспалений на фоне локального пневмосклероза в одном и том же участке легкого.

Поскольку в определении подчеркивается острый характер воспаления, нет необходимости употреблять термин «острая пневмония», тем более что в Международной классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика «острая пневмония» отсутствует, а пневмонии в ней подразделяются по признаку возбудителя на пневмококковые, стафилококковые и др.

Вопросы клинической классификации пневмоний

Основным свойством любой клинической классификации является ее практичность, т.е. получать врачу ориентиры для диагностики, выработки тактики лечения, определения прогноза, оптимизации реабилитационных мероприятий. Между тем, широко распространенное сегодня деление пневмоний по патоморфологическому признаку на крупозные и очаговые дает относительно мало информации для выбора оптимальной этиотропной терапии.

Более рациональным с практической точки зрения следует считать выделение двух классов пневмоний: «домашних» и «госпитальных». Каждый класс характеризуется не только местом возникновения, заболевания, но и имеет свои существенные особенности (эпидемиологические, клинико-рентгенологические и др.), а главное – определенный спектр возбудителей. Уже это деление позволяет обосновать «эмпирический» выбор первоначального антибактериального препарата. Однако клиническая практика требует большей детализации и дифференциации вариантов пневмоний с учетом их многообразия и широкого спектра возбудителей, «привязанных» к тому или иному варианту.

С этих позиций рациональной представляется следующая рабочая группировка пневмоний, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемиологической ситуации и факторов риска:

· Пневмонии у больных в тесно взаимодействующих коллективах.

· Пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

· Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии.

· Аспирационные пневмонии.

· Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Но и при таком делении пневмоний разница между «домашними» и «госпитальными» возбудителями сохраняется и ее надо всегда учитывать.

Пневмония у больных в тесно взаимодействующих коллективах – наиболее частый вариант домашних пневмоний. Особенностями этой группы являются:

- Возникают, главным образом, у ранее здоровых лиц, при отсутствии фоновой патологии.

- Заболевание наиболее распространено в зимнее время года (большая частота инфекций вирусом гриппа А, респираторно-синтициальным вирусом) в определенных эпидемиологических ситуациях (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и т.д.).

- Факторами риска являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), недавние путешествия за границу, контакты с стоячей водой, кондиционерами (легионеллезая пневмония).

- Основные возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различные вирусы, гемофильная палочка.

Пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями:

- Возникают на фоне хронически обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности любой этиологии, сахарного диабета, цирроза печени, хронического алкоголизма. Наличие вышеуказанной патологии приводит к нарушениям в системе местной защиты легких, ухудшению мукоцилиарного клиренса, легочной гемодинамики и микроциркуляции, дефициту гуморального и клеточного иммунитета.

- Часто возникают у лиц пожилого возраста.

- Основными возбудителями являются пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, Moraxella catharalis, другие грамотрицательные и смешанные микроорганизмы.

Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии характеризуются следующими особенностями:

- Возникают через 2 и более дней пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации.