Под затяжным течением пневмонии следует понимать ситуации, при которых через 4 недели от начала заболевания а фоне положительной в целом клинико-рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки, как непродуктивный кашель, субфебрильная температура, астенический синдром, усиление легочного рисунка при рентгенологическом исследовании. Не всегда бывает легко провести четкую рань между естественным процессом реконвалесценции и собственно затяжным течением вследствие нарушений в системе местной защиты легких, иммунодефицитного состояния, на фоне хронической легочной патологии, хронического алкоголизма, наличия сегментарного бронхита в постпневмонической зоне (частая причина) и т.д. Каждый из указанных факторов должен быть своевременно выявлен и учтен для целенаправленной коррекции (иммуностимуляция, эндобронхиальная санация и др.).

ПНЕВМОНИИ

Диагностика, лечение, геронтологические аспекты

(II часть)

Основными патогенетическими механизмами, участвующими и поддерживающими легочное воспаление, являются:

– развитие инфекционного процесса;

– нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения (сегментарный бронхит);

– экссудация, миграция гранулоцитов в очаг воспаления, высвобождение ими лизосомальных ферментов;

– нарушение микроциркуляции в очаге поражения;

– нарушение в системе местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс, гуморальное и клеточное звено);

– нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета;

– нарушение в системе антиоксидантной защиты.

Терапия пневмоний складывается из:

– Применения антибактериальных средств.

– Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на дренирование очага воспаления.

– Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации.

– В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и влияющих на воспаление.

– Улучшение микроциркуляции.

– Воздействия на перекисные процессы.

– Симптоматической терапии.

– Реабилитации.

Антибактериальная терапия

Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:

– учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,

– оптимальная дозировка,

– оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики,

– учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,

– профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,

– обоснованная длительность лечения,

– учет стоимости препарата.

Как правило, назначать антибактериальную терапию приходится сразу после установления диагноза пневмонии при отсутствии данных микробиологического исследования. В связи с этим при выборе первоначального антибиотика следует ориентироваться на изложенные ниже положения.

Логика выбора антибактериального препарата

при неустановленной этиологии пневмонии

Учет особенностей клинической картины, фона (сопутствующие заболевания), возраст, эпидемиологическая ситуация, рентгенологическая картина, что в сочетании с данными об удельном весе различных возбудителей в развитии пневмонии, а также результатов окраски по Граму позволяют ориентировочно предположить наиболее вероятный этиологический вариант у конкретного больного.

Знание спектра действия антибиотиков. В табл. 4 приводится чувствительность основных возбудителей пневмонии к различным группам антибактериальных препаратов. Эти данные служат одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика для лечения конкретного больного с предполагаемым или верифицированным этиологическим вариантом пневмонии.

Оценивая возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению антибиотиков, врач должен иметь в виду следующие положения:

– правильно трактовать указания а «непереносимость» антибиотиков в анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических реакций при кратковременных коллапсах);

– гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только химической структурой (большинство антибиотиков не являются аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в препаратах после их приготовления;

– пи нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение антибиотиков внутрь;

– при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение антибиотиков, содержащих b-лактамное кольцо (антистафилококковые и антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем);

– при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из организма и повышается его концентрация в крови;

– токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при одновременном назначении некоторых других медикаментов (например, фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).

Ниже приведены основные побочные эффекты антибактериальных препаратов, применяемых у больных с пневмониями, и противопоказания к ним.

Пенициллины

Осложнения: аллергические реакции (кожная сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок, нейротоксичность в виде судорог при больших дозах), инерстициальный нефрит (едко и при больших дозах), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит, холестаз и повышение активности трансаминаз (оксациллин, клоксациллин, азлоциллин), дисфункция тромбоцитов с увеличением времени кровотечения (карбенициллин, азлоциллин), транзиторная нейтропения, гемолитическая анемия, гипокалиемия (карбенициллин), гиперкалиемия (калиевые соли).

Противопоказания: аллергические реакции на препааты группы пенициллина.

Цефалоспорины

Осложнения: аллергические реакции, флебиты, транзиторное повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы (цефалоспорины II – III поколения), нейтропения тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, снижение протромбинового индекса (цефалоспорины II поколения, цефоперазон), диарея, интерстициальный нефрит (цефотаксим), нефротоксичность при комбинации с аминогликозидами, непереносимость алкоголя (цефалоспорины II поколения, цефоперазон).

Противопоказания: аллергические реакции на препараты группы цефалоспоринов, может быть «перекрестная» аллергия с пенициллинами.

Имипенем

Осложнения: аллергические реакции, нарушения с стороны желудочно-кишечного тракта, транзиторное повышение активности трансаминаз, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (редко), нарушения со стороны ЦНС (судороги, спутанность сознания).

Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины, беременность.

Амоксициллин/клавулановая кислота

Осложнения: аллергические реакции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит.

Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины.