Инфаркт миокарда
Противопоказания к тромболитической терапии .
Нарушение мозгового кровообращения
Недавняя крупная травматическая хирургическая рана, травма головы (в течение предшествовавших 3 недель)
Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца Выявленное заболевание крови Расслаивающаяся аневризма
Относительные противопоказания.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествовавшие 6 месяцев
Лечение кумадином/варфарином Беременность
Неподдающаяся компрессии пункция Травматическая реанимация
Устойчивая гипертензия (систолическое кровяное давление > 180 mm Hg) Лазерная терапия сетчатки, проведенная недавно
Способы применения Таблица 1.
Схема применения тромболитических средств при инфаркте миокарда
Начальное лечение |
Применение гепарина |
Особые противопоказания | |
Стрептокиназа (СК) |
1,5 млн. ед. 100 мл 5% декстрозы или 0,9% физ.р-ра около 30-60 мин |
Нет или подкожно 12 500 Е.д. 2 р. в день. |
Предшествующий (>5 дней) прием СК/анистреплазы |
Анистреплаза |
30 ед. за 3-5 мин в/в |
Предшествующий прием СК или анистреплазы > 5 дней. Выявленная аллергическая реакция на СК/анистреплазу. | |
Альтеплаза ( t PA) |
15 мг в/в болюс 0,75 мг. кг-1 около 30 мин., затем 0,5 мг. кг-1 около 60мин. в/в. Общая доза не должна превышать 100 мг. |
в/в в течение 48 час* | |
Урокиназа** |
2 млн. Ед в качестве в/в болюса или 1,5 млн. ед. болюс + 1,5 млн. ед. в течение 1 часа. |
в\в в течение 48 час* |
В данной таблице приведены наиболее часто употребляемые схемы печения тромболитиками . Другие схемы и новые средства могут иметь преимущества над данными схемами, но возможные преимущества не были описаны в работах.
* Дозировка контролируется определением А ЧТВ.
** В отдельных государствах не лицензирован в качестве препарата, применяемого для лечения инфаркта миокарда. N.B. Аспирин следует давать всем пациентам без противопоказаний.
Повторное назначение тромболитических средств. Если имеется подтверждение повторной окклюзии или рецидива инфаркта с повышения ST или блокадой пучка Гиса, следует назначить дальнейшую тромболитическую терапию или рассмотреть вопрос о пластической операции на сосудах. Стрептокиназу и анистреплазу нельзя назначать с промежутком в 5 дней и минимум через 2 года после первоначального лечения любым из указанных препаратов. Антитела к стрептокиназе сохраняют устойчивость минимум 2 года на уровне, достаточном для нарушения активности препарата. В результате приема альтеплазы (t-PA) и урокиназы антитела не вырабатываются.
Дополнительные антитромботические и антитромбоцитарные лечебные .мероприятия. Независимая дополнительная польза аспирина описывалась ранее. Не совсем ясно, действует ли аспирин, усиливая тромболизис, предотвращая повторную окклюзию, или ограничивая воздействие активации тромбоцитов на микроциркуляцию. В работах, посвященных поздней реокклюзии, аспирин оказался более эффективным при профилактике рецидивирующего течения заболевания, чем в поддержании проходимости сосудов. Первоначальная доза 150-160 мг перорально, а затем такая же доза дается ежедневно.
Гепарин широко применяется после тромболизиса, особенно вместе с активатором плазминогена. Гепарин не улучшает немедленно фибринолиз , однако оказалось, что проходимость сосудов повышается в часы или дни, следующие за тромболитической терапией активатором плазминогена, лучше всего при внутривенном введении гепарина . разница в проходимости не наблюдалась у пациентов, принимавших либо подкожно, либо внутривенно гепарин и стрептокиназу. Пролонгированное внутривенное назначение гепарина не препятствует реокклюзии после подтверждения с по мощью ангиографии успешного коронарного тромболизиса, так же как и внутривенно ( введение гепарина, за которым принимается кумадин. Вливание гепарина после терапии активатором плазминогена можно отменить по прошествии 24-48 часов. Предпочтительно проводить мониторинг лечения гепарином; значение АЧТВ свыше 9С секунд соотносят с неоспоримым риском возникновения церебрального кровотечения. В испытаниях ISIS-3 вводимый подкожно гепарин (12500 Ед. 2 раза в день) не оказывал влияния на смертность при соединении с аспирином и стрептокиназой, дьютеплазой или анистреплазой.
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). Роль коронарной ангиопластики в течение первых часов развития инфаркта миокарда можно разделить на первичную ангиопластику, ангиопластику, соединенную с лечением тромболитическими средствами и "спасительную" ("rescue") ангиопластику после неудачного лечения тромболитиками.
Первичная ангиопластика. Так называется ангиопластика без предварительной или сопутствующей тромболитической терапии и применяется только в случае быстрого доступа (< 1 час) к лаборатории катетеризации. Этот прием требует опытной команды, включающей не только хирургов-кардиологов, но также и опытного вспомогательного персонала. Это означает, что только больницы с налаженной хирургической кардиологической программой могут осуществлять ангиопластику, как обычную дополнительную форму лечения больных, поступивших с симптомами и признаками острого инфаркта миокарда . Для больных, поступивших в больницу, не располагающую на месте таким оборудованием, следует осуществить тщательное индивидуальное определение вероятной помощи от применения ангиопластики в отношении риска и отсрочки лечения в связи с транспортировкой больного в ближайшую лабораторию катетеризации. Ее можно оставлять для тех пациентов, для которых будет высока польза от реперфузии, а риск от лечения тромболитическими средствами велик.
Первичная ангиопластика эффективна при обеспечении и поддержании коронарной проходимости и избежании опасности возникновения кровотечений в результате тромболизиса. Рандомизированные клинические испытания, сравнивающие первичную ангиопластику с лечением тромболитическими средствами, продемонстрировали более эффективное восстановление проходимости, лучшую желудочковую деятельность и тенденцию к лучшему клиническому исходу. Ангиопластика может играть особую роль при лечении шока.