Постинфарктная стенокардия, чувствительная к фармакологической терапии.

Серьезное нарушение функции левого желудочка

Сложные желудочковые нарушения ритма после 48 часов с момента появления признаков инфаркта миокарда.

В отдельных случаях, особенно у молодых больных, коронарная ангиография может предусматриваться у больных с неосложненным течением заболевания для иссле­дования полноты восстановления перфузии, для выявления больных с многососудистым поражением коронарных артерий, а также для возможности ранней выписки из больни­цы и возвращения на работу.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация нацелена на возврат больного к более полной нормальной жизни и должна принимать во внимание физические, физиологические и социально-экономические факторы. Процесс следует начать сразу по выписке из больницы и про­должать в последующие недели и месяцы. В данной работе не обсуждаются детали реа­билитации, так как полное описание принципов и методов изложено в докладах Рабо­чей группы по реабилитации Европейского общества кардиологов.

Физиологические и социально-экономические аспекты. Беспокойство почти всегда присуще как больным, так и их близким, так что подбадривание и объяснение природы заболевания очень важно и должно быть проделано с сочувствием. Необходимо также предупредить частые случаи депрессии и раздражимости по возвращении домой. Стоит также осознать, что часты случаи самоограничения: в то время как оно имеет защитный эффект на острой стадии, в последующем- может затруднить адекватные мероприятия.

Вопрос о возврате к работе и другой деятельности должен обсуждаться до вы­писки из больницы.

Советы по образу жизни. Некоторые факторы, вызывающие заболевания коро­нарных сосудов сердца, должны быть обсуждены с больными и их супругами во время госпитализации, им необходимо дать советы по здоровому питанию, корректировке веса, курению и физическим нагрузкам.

Физическая активность. Всем больным необходимо дать советы относительно физической нагрузки, рассчитанной на выздоровление после сердечного приступа, при­нимая в расчет возраст, уровень активности в доинфарктный период и необходимые ограничения физической активности. Оценке активности в большой степени способствует проводимая перед выпиской нагрузочная проба, которая не только дает полез­ную клиническую информацию, но также помогает успокоить излишне обеспокоенных больных. Мета-анализ программ реабилитации, которые включали физические упраж­нения, предположил значительное сокращение летальности.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Курение. Хотя специальные опыты не были проведены, тем не менее, просмот­ренные работы показывают, что среди тех, кто прекратил курить смертность в после­дующие годы меньше в половину по сравнению с теми, кто продолжает курить. Та­ким образом, этот вопрос наиболее эффективен из всех мер вторичной профилактики; следует уделить максимум усилий тому, чтобы положить конец курению. Большинство пациентов не курят в течение острой фазы и период выздоровления идеален для работ­ников здравоохранения в помощи больному покончить с этой привычкой. Возврат к курению обычно происходит с возвращением домой, поэтому непрерывная поддержка и совет нужны во время реабилитации. Проведенные исследования продемонстрировали эффективность программы, курируемой медсестрой; порядок прекращения курения должен быть принят каждой больницей.

Диета и диетические добавки. Имеется небольшое доказательство эффективности лечения постинфарктных больных с помощью диеты, однако для больных с избыточ­ным весом следует назначить специальную диету для снижения веса. Всем больным не­обходимо назначить диету с пониженным содержанием насыщенных жиров и высоким содержанием фруктов и овощей. В одной работе высказывается идея, что прием жирной рыбы, по меньшей мере два раза в неделю, снижает риск повторного инфаркта и смерти больного. Роль антиоксидантов в профилактике заболеваний сосудов еще только устанавливается.

Лечение антитромботическими средствами и антикоагулянтами. Анализ Antiplatelet Trialists Collaboration продемонстрировал снижение на 25 случаев повторного инфаркта и смертности у постинфарктных больных. В изученных работах доза аспирина варьировалась от 75 до 325 мг ежедневно. Есть некоторые дока­зательства того, что пониженная доза также эффективна, но даст меньшее количество побочных эффектов.

Клинические исследования, предпринятые до широкого распространения исполь­зования аспирина, продемонстрировали, что оральный прием антикоагулянтов эффек­тивен для предотвращении повторного инфаркта и смерти больных, перенесших ин­фаркт миокарда. Больные в этих исследованиях были рандомизированы, по меньшей мере, через две недели после инфаркта. Роль рутинного раннего орального приема антикоагулянтов после инфаркта миокарда менее ясна, и только в настоящий момент оценивается после лечения тромболитическими средствами. У больных не отме­чается большего положительного эффекта, чем от лечения дезагрегантами. Возможно, отдельные подгруппы больных, например, с аневризмой левого желудочка, фибрилляцией предсердий или подтвержденным эхокардиографией тромбом левого желудочка могут выиграть от раннего орального приема антикоагулянтов, однако расширенных исследований в этой области в достаточном количестве не проводились. Амбулаторное использование гепарина подкожно может оказаться полезным, но результаты должны быть подтверждены в других работах.

Совместное применение антикоагулянтов и дезагрегантов после инфаркта мио­карда в настоящее время исследуется', первые результаты многообещающи.

Бета-блокаторы. Отдельные исследования и мета-анализ работ продемонстриро­вали, что препараты, блокирующие бета-адренорецепторы, снижают смертность и воз­можность повторения инфаркта на 20-25% у перенесших инфаркт миокарда. Поло­жительные результаты получены из исследований с применением пропранолола, метапролола, тимолола и ацебутолола, имеются данные с использованием других бета-блокаторов, несмотря на то, что они незначительны, их результаты сопоставимы. Око­ло 25% больных имеют противопоказания к бета-блокаторам, из-за неподдающейся контролю сердечной недостаточности, заболеваний легких или других причин. Полови­ну из оставшихся можно отнести к группе с низкой степенью риска, в которой бе­та-блокаторы вызывают маргинальную пользу, помня о хотя и незначительных, но все же побочных эффектах. Мнения разделились в отношении, следует ли бета-блокаторы предписывать всем, кому они не противопоказаны или же их следует давать только больным, отнесенным к группе со средней степенью риска, на которых действие прояв­ляется лучите всего.

Антагонисты кальция. В исследованиях с верапамилом и дилтиаземом выдвигается идея о том, что они могут предотвратить повторный инфаркт и смерть, однако их следует принимать с осторожностью при нарушении функции желудочка. Они могут применяться в случае, если противопоказаны бета-блокаторы (особенно при обструкции дыхательных путей).

Исследования с дигидропиридином не показали положительного результата в смысле улучшения прогноза после инфаркта миокарда; следовательно, они должны назначаться при четко выраженных клинических показаниях, принимая во внимание потенциально неблагоприятное влияние на пациентов с ослабленной функцией левого желудочка.