Фаза диуреза. Если увеличивается диурез и в течение 3-4 сут достигает 1 л, то это указывает на начало норма­лизации клубочковой фильтрации, но еще не является сви­детельством выздоровления, так как, несмотря на высокие темпы прироста объема мочи .остается повышенным уровень

мочевины, икреатинина в крови. В течение нескольких дней диурез достигает нормальных величин, а чаще зна­чительно превосходит норму, иногда превышает 3-4 л. Довольно длительно моча остается гипотоничной, имеет низкую относительную плотность и низкую осмолярность. В этот период особенно важны тщательное наблюдение за больным и скрупулезная оценка водно-электролитного баланса. Мы наблюдали больного, у которого в период диуретической фазы суточный диурез достиг 6 л и удержи­вался на этом уровне в течение недели, после чего начал снижаться. Больной выделял мочу с относительной плот­ностью 1003-1007. Главная трудность в этот период за­ключалась в оценке водного баланса. Задача была решена на основе комплексного учета ряда показателей, включая оценку электролитного состава плазмы и мочи, КЩС, сердечной деятельности, ОЦК, ЦВД и др. показателей. которые определялись по нескольку раз в день. Функция почек восстановилась полностью и больной выздоровел.

Мы считаем важным еще раз подчеркнуть, что восста­новление диуреза и переход почечной недостаточности в полиурическую фазу еще не означает выздоровления и в большом числе случаев даже не облегчает прогноз заболевания. По этой причине большой ошибкой является прекращение систематического гемодиализа после восста­новления нормального по объему диуреза. Основанием к прекращению гемодиализа должно быть только восста­новление нормального (или приближение к нормальному) состава мочи и плазмы по содержанию в них электролитов, мочевины и креатинина, нормализация показателей отно­сительной плотности и осмолярности мочи.

Фаза восстановления. Точную границу между фазой диуреза и фазой восстановления установить невозможно. Это связано с тем, что уменьшение суточного диуреза до нормы еще не означает полного восстановления почечной функции. Фаза восстановления обычно продолжается от 3 мес до года. В течение этого периода идет медленное восстановление всех показателей функции почек. Дли­тельно может наблюдаться снижение клубочковой филь­трации и концентрационной способности почек, во всяком случае эти показатели долго могут оставаться на субнор­мальном уровне. Однако такая степень функциональной активности вполне совместима с жизненными требованиями и достаточно легко переносится больным. Чем продолжи­тельней фаза олигурии, тем дольше идет восстановление

нормальной функции почек. У пожилых больных восста-новление идет значительно медленнее, чем у молодых, и нередко сочетается с признаками сердечной недостаточ­ности.

Прогноз исхода ОПН всегда затруднен; он зависит от различных факторов, среди которых общее состояние больного перед заболеванием стоит не на последнем месте. После травм и крупных оперативных вмешательств наблю­дается наиболее высокая летальность при почечной недо­статочности. К сожалению, несмотря на высокие достиже­ния в технике гемодиализа, летальность этой категории больных за последние годы изменилась мало. Возможно, это связано с тем, что в настоящее время значительно расширены показания к операциям и на операционный стол попада.от больные, которые несколько лет назад признавались неоперабельными по соматическому статусу. Улучшилось также ведение травматологических больных, и они стали доживать до того периода, когда становится вероятным развитие ОПН.

Гепаторенальный синдром. В тот период сущность заболевания и его патогенез долго оставались неясными. В настоящее время известно, что гепаторенальная недостаточность может развиваться в свя­зи с тремя этиологическими моментами. Она может быть генетически обусловленной, например, при врожденном фиброзе печени, при котором нередко наблюдается кистозное перерождение почек и их функцио­нальная недостаточность, проявляющаяся прежде всего при критических ситуациях. Одновременное поражение печени и почек может развиться также при отравлении экзогенными ядами, например, четыреххлористым угле­родом, или при сепсисе и лептоспирозе. Наконец, гепаторенальный синдром возникает иногда как осложнение послеоперационного периода у больных с выраженной желтухой.

Возникновению сочетанной недостаточности функции печени и почек способствует предшествующее заболевание печени, например, цирроз на почве инфекционных заболе­ваний или алкогольной интоксикации. Нередко почечная недостаточность присоединяется к остро развивающейся печеночной недостаточности.

При гепаторенальном синдроме выделяют функцио­нальную недостаточность почек и острый некроз канальцев. Главной характеристикой этого вида почечной недо­статочности является низкая концентрация натрия в моче при достаточно высокой осмолярности ее.

Патогенетической основой гепаторенального синдрома служит накопление в крови значительного количества различных метаболитов, появляющихся при заболеваниях печени, которые должны быть выведены почками. Известно, например, что билирубин является потенциально токсичным веществом для клеточного обмена, тем более это касается почек. Желчные кислоты сульфатируются в почках и выво­дятся с мочой, это также является фактором, способст­вующим повреждению канальцевого аппарата. Еще более токсичен для почек аммиак, который у больных с первич­ным поражением почечной функции метаболизируется недо­статочно и в связи с этим начинает активно выводиться почками. Развивающаяся в период гипоперфузии олигурия способствует задержке токсических метаболитов в кровотоке и, таким образом, удлиняет период их вредного воздейст­вия на почки.

В целом клиническая картина заболевания не отлича­ется от почечной недостаточности при других тяжелых состояниях. Важно, однако, обратить внимание на низкую концентрацию натрия в моче в начальных стадиях недоста­точности почек (меньше 5 ммоль/л), которая может быть свидетельством того, что канальцевый аппарат почек до­вольно долго может реабсорбировать натрий. В лечении следует руководствоваться общими прин­ципами терапии ОПН; важным является также раннее применение гемодиализа.