ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В хирургической практике ОПН встречается как осложне­ние заболеваний и хирургических вмешательств.

Определение понятий. В настоящее время почечную недостаточность принято классифицировать как преренальную, ренальную и постренальную.

Подобный принцип классификации удобен не только своей патогенетической направленностью, но и прогностической значимостью. Острый канальцевый не­кроз, представляющий собой собственно поражение почки и, следовательно, почечную (ренальную) недостаточность, дает 30-40% летальности. Более управляемым оказыва­ется процесс поражения почек при преренальной и особен­но постренальной недостаточности. При ранней диагно­стике этих состояний нередко удается предупредить морфо­логическое поражение почек и, следовательно, предупре­дить необратимость заболевания. Это, конечно, не озна­чает, что преренальная и постренальная недостаточность не требуют самого серьезного отношения. Важно другое - эти формы поражения и легче предупредить, и легче ле­чить. Присоединившаяся к основному процессу ОПН протекает еще тяжелее, чем первичная. Если канальцевый некроз в целом, как уже указыва­лось, дает летальность 30-40%, то при развитии этого осложнения после крупных операций и травм летальность достигает 60%, несмотря на вполне квалифицированное современное лечение. В англо-американской литературе для обозначения синдрома недостаточности почек пользуются двумя поня­тиями: 1) «почечная недостаточность» («renal insufficiency»), которую понимают как поддающееся измерению и оценке уменьшение функции почек при нормальном биохимиче­ском составе плазмы; 2) «поражение почек» («renal failure»), которым обозначают выраженные стадии недостаточности почек, когда нарушенная функция почек приводит к изме­нению биохимического состава плазмы и последующему изменению всего гомеостаза. В русской литературе поль­зуются лишь понятием «почечная недостаточность», подра­зумевая возможность различной выраженности этого син­дрома. Здесь мы рассматриваем только вариант острого поражения почек, приводящего к почечной недостаточно­сти. Разбор хронической почечной недостаточности, явля­ющейся самостоятельным разделом, не входит в наши задачи. Воздействие повреждающего фактора при ОПН продолжается в течение нескольких дней или недель, тогда как при хронической почечной недостаточности менее интенсивное воздействие продолжается длительно - в те­чение месяцев и лет. Острое поражение почек в большин­стве случаев бывает обратимым, хроническое, как правило, необратимо.

Одним из основных симптомов ОПН является измене­ние суточного объема мочи как в сторону уменьшения, так и в сторону его увеличения. Об олигоанури и го­ворят тогда, когда суточный объем мочи меньше 50 мл. При олигурии суточный объем мочи колеблется от 50 до 400 мл. При полиурии больной выделяет за сутки более 2,5 л. Мы наблюдали больного, у которого суточный диурез составлял 6-7 л в течение около 2 нед.

Острый некроз канальцев является типом ОПН. Встре­чаются два варианта острого некроза канальцев - ишемический (основой некроза является шок или длительная гипотония) и нефротоксический (повреждающим началом являются химические или биологические яды). Острый некроз канальцев сопровождается олигурией и накопле­нием некоторых продуктов метаболизма в крови; диурез, как правило, не превышает 400-500 мл. Когда канальцевый некроз сопровождается поражением концентрацион­ной. способности почек, особенно при высоком уровне азота в организме в связи с выраженным катаболизмом или тканевым распадом, почечная недостаточность может про­текать с нормальным или даже повышенным диурезом (от 400 до 2500 мл мочи). Такое состояние обозначается как неолигурическая почечная недостаточность. При ди­урезе, превышающем 2,5 л, говорят о полиурической почечной недостаточности.

Уремией называют накопление в крови и практи­чески во всех органах метаболитов (шлаков), главным образом конечных продуктов белкового обмена (мочевины и креатинина).

Патогенез различных типов ОПН различен и поэтому будет рассмотрен при изложении соответствующих раз­делов.

Общие вопросы. ОПН и даже один из важнейших ее симптомов - олигурию - невозможно оценить и диагно­стировать, если не ведется постоянное наблюдение за моче­отделением. Следовательно, катетеризация мочевого пу­зыря - непременное условие ведения крайне тяжелоболь­ного. Однако катетеризация мочевого пузыря опасна ин-фицированием мочевых путей и даже развитием восходя­щей инфекции, обычно трудно поддающейся лечению. При олигурии недостаточный естественный пассаж мочи по мочевым путям сам по себе способствует развитию ин­фекции. Все это заставляет с большой осторожностью относиться к постоянной катетеризации мочевого пузыря, а когда обойтись без нее невозможно, применять меры профилактики инфицирования мочевых путей. В связи с этим возник вопрос о регламентации этой процедуры и определении тех состояний и заболеваний, при которых вероятность возникновения почечной недостаточности весь­ма высока и риск ее перевешивает гипотетический риск инфицирования мочевых путей. Приводим перечень этих состояний :

— обширная травма;

— шок и гиповолемическая гипотензия;

— сепсис;

— акушерские осложнения, в том числе септический аборт;

— массивные гемотрансфузии;

— операции у больных, предрасположенных к почечным заболева­ниям;

— обширные хирургические вмешательства у пожилых боль­ных;

— обширные хирургические вмешательства на желчных путях при наличии желтухи;

— операции с искусственным кровообращением и операции на аорте.

Во всех этих случаях до выхода больного из тяжелого состояния катетеризация мочевого пузыря обязательна.

Наблюдение за диурезом в период операции и особенно оценка его нередко затруднена прежде всего из-за невоз­можности правильно сопоставить объем введенной жид­кости с ожидаемым объемом диуреза из-за сложности опре­деления водных потерь во время операции. Во всяком слу­чае принято считать, что внезапное снижение диуреза в период операции до 15-20 мл/ч должно вызвать тревогу или по меньшей мере заставить анестезиолога найти без­условную причину такого снижения и попытаться ее устра­нить. При этом бывает необходимо оценить целый ряд жизненных функций, например, ОЦК в данный момент, получить и оценить точные или хотя бы приблизительные показатели сердечного выброса, возможного почечного кровотока, а также взвесить сопутствующие обстоятельства, такие, как объем кровопотери, примерный объем «третьего пространства» и др., которые могут оказаться причиной низкого диуреза. Правильная оценка этиологических факторов почечной недостаточности определяет принципиальные подходы к те­рапии этого состояния. В табл. 18 суммированы основные виды почечной не­достаточности и их причины. В настоящей главе мы рассмотрим главным образом те виды ОПН, которые имеют непосредственное отношение к проблемам хирургии и травматологии, то есть преренальную олигурию и острый некроз канальцев. Постренальная олигурия является в сущности самостоятельным заболеванием и больше относится к компетенции урологов.