Формирование различных билиодигестивных анастомозов в качестве первого этапа радикального лечения имеет ряд преимуществ: возможность полноценной интраоперационной ревизии, обеспечение полноценного внутреннего желчеотведения, возможность выполнения сочетанных паллиативных вмешательств на ПЖ и соседних органах. По данным M.G. Sarr et al. (1984), K.D. Lillemoe (1993), S. Truong (1996) и других оптимальным видом БДА при дистальном уровне опухолевого блока является гепатикоеюноанастомоз на петле тощей кишки, изолированной по Ру, обеспечивающий оптимальное качество жизни и увеличивающий ее продолжительность в случаях отказа от выполнения радикального вмешательства вторым этапом. Вместе с тем, эти же авторы отмечают, что использование в качестве первого этапа ПДР билиодигестивных анастомозов ограничено из-за высокой частоты развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после их наложения (20 - 48% и 2,5 - 20% соответственно).

Чрескожная гепатохолангиостомия получила широкое признание и распространение как метод предварительной декомпрессии билиарного тракта. Вместе с тем, в период накопления клинического опыта появились сообщения о значительном числе осложнений метода, существенно снижавшие его доступность большинству хирургов. Так W. Molnar (1974), J.W. Kande (1969) сообщают о возникновении в 5 - 18% крово- и желчеистечения в брюшную полость, гемобилии. E.C. Ellison et al. (1984) приводят следующие цифры: кровотечение - 0 - 4%; холангит - до 11,9%; желчеистечение в брюшную полость - 2,4%; поддиафрагмальный абсцесс - 1,7%; неудачи катетеризации - 4%; отсутствие эффекта от дренирования - 3% с общей летальностью после процедуры - 0,8%. Использование унифицированных малотравматичных инструментов и УЗИ с КТ для осуществления доступа к внутрипеченочным желчным протокам значительно снизили количество ранних осложнений при выполнении процедуры.

Ряда осложнений ЧГХС позволяет избежать использование в качестве альтернативного метода декомпрессии билиарного тракта применение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Однако, при ЭПСТ также могут возникать различные тяжелые осложнения, ограничивающие возможности метода при разрешении опухолевой обтурационной желтухи. Так, B.P. Сotton (1991) сообщает о возникновении холангита после ЭПСТ в 1,3% случаев; кровотечение наблюдалось в 2,5% случаев, что у 22% пациентов потребовало срочной операции. D.F. Martin (1990) и другие авторы в 0,5 - 0,8% описывают случаи ретродуоденальной перфорации, отмечая при этом, что только в единичных наблюдениях удалось справиться с осложнением консервативно.

В 1979 г. N. Soehendra сообщил об использовании при лечении опухолевой желтухи эндоскопического транспапиллярного дренирования желчных путей. По данным K. Huibregste (1986; 1988), это позволяет добиваться разрешения холестаза в 89% случаев независимо от уровня опухолевой обтурации.

Основное внимание в литературе последних лет уделяется разработке рекомендаций по дифференцированному использованию чрескожных и эндоскопических методов декомпрессии билиарного тракта. K.M. Nelsen et al. (1996) предлагают следующий порядок применения «закрытых» методов желчеотведения: после предварительно установленного при УЗИ уровня опухолевой обтурации выполняется ЭРХГ либо ЧГХГ с последующим дренированием билиарного тракта. Если при ретроградной холангиографии выявляется проксимальный уровень блока, то осуществляется чрескожная гепатохолангиостомия. Кроме того, как указывает автор, показанием к чрескожному чреспеченочному дренированию должны являться также все случаи неудачных и осложненных попыток эндоскопического дренирования билиарного тракта, что может иметь место в 13,5 - 17%. A.A. Nicholson (1997) сообщает о четыре случаях, когда при установке эндоскопического эндопротеза наступала перфорация проксимального отдела общего печеночного протока, выявляемая в ранние сроки после выполнения процедуры. С данным осложнением удалось справиться во всех наблюдениях после чрескожного чреспеченочного эндопротезирования общего печеночного протока.

По мнению S. Truong (1996), K. Karsten (1996), R. Shclumpf et al. (1997), проводивших сравнительные исследования по применению в качестве первого этапа радикальной операции различных методов дренирования билиарного тракта, «малоинвазивные» способы (чрескожный и эндоскопический) оказались предпочтительнее. При отсутствии нарушений дуоденальной непроходимости, по мнению этих же авторов, наложение билиодигестивного анастомоза не имеет преимуществ перед эндопротезированием, особенно у больных группы высокого риска и небольшим естественным ресурсом жизни. Вместе с тем, по данным K.D. Lillemoe et al. (1993) и других у 4,3 - 16,6% больных раком ГПЖ и БДС, подвергнутых энодопротезированию сроки до 6 месяцев могут потребоваться повторные вмешательства при развитии у них в дуоденальной непроходимости; по их мнению для преодоления этих недостатков эндопротезирования как окончательного вида хирургического лечения при раке ПДЗ, в ряде случаев, целесообразнее прибегать к «открытым» желчеотводящим операциям с одновременным наложением гастроэнтероанастомоза.

При использовании пластиковых дренажей и эндопротезов в качестве окончательного варианта хирургического лечения могут возникать и другие существенные проблемы. A. Gillams (1990) сообщает, что в 3 - 10% наблюдается дислокация дренирующего катетера. Кроме того, по данным I.S. Kaskarelis et al. (1996) в 28 - 50% в сроки до 12 недель развивается обструкция стента и у 45% пациентов требуются повторные вмешательства, что технически не всегда является простой задачей. Окклюзия эндопротеза приводит к рецидиву желтухи с развитием холангита в 35% наблюдений, что определяет высокую частоту летальных исходов - 15 - 24%. По мнению многих авторов для длительного дренирования билиарного тракта предпочтительнее использовать металлические эндопротезы.

Проблема улучшения непосредственных результатов ПДР не ограничивается применением предоперационного дренирования желчных путей. Снижение послеоперационной летальности в отдельных сериях до 0 - 5% и увеличение выживаемости после ПДР привело к общему увеличению числа выполняемых резекций. В связи с этим большое значение приобретают некоторые технические аспекты выполнения этапов радикальной операции.

ПДР, впервые описанная и внедренная в широкую практику A.O.Whipple в 1935 году, подверглась многочисленным модификациям и в настоящее время имеет небольшое сходство с оригинальным описанием. С 1960-х годов стандартная ПДР включает: резекцию головки, перешейка и крючковидного отростка поджелудочной железы, дистальной половины желудка, двенадцатиперстной кишки и холедоха. Реконструкция желудочнокишечного тракта после удаления ПДК заключается в последовательном формировании панкреатоеюно- гастроеюно- и билиодигестивного анастомозов. Последнее значительное усовершенствование методики ПДР - сохранение желудка и привратника, предложенное L.W.Traverso и W.P.Longmire в 1978 году. Однако, сохранение желудка при реконструктивном этапе ПДР получает неоднозначную оценку в современной литературе при лечении опухолей органов ПДЗ.