Ряд зарубежных и отечественных радиологов (M.G. Lee et al. 1997; Р.Ф.Бахтиозин и соавт., 1998) сообщает об эффективном применении трехмерной магниторезонансной холангиопанкреатикографии, позволяющей по своей диагностической ценности конкурировать с методами прямого контрастирования билиарного тракта, в частности, с эндоскопической панкреатохолангиографией. При данном виде МРТ без дополнительного контрастирования удается получать нативное изображение желчных и панкреатических протоков, что по диагностической ценности сопоставимо с методами прямой холангиографии, а осложнений, свойственных ЭРХГ и ЧГХГ у метода нет. Накопление положительного опыта при применении магниторезонансной панкреатохолангиографии существенно скажется на ранней скрининг-диагностике опухолевого поражения органов ГПДЗ.

1.3. Современные тенденции хирургического лечения

больных с опухолевой механической желтухой.

Хирургическое лечение больных с опухолями органов ГПДЗ предполагает решение следующих проблем:

· Отбор кандидатов для выполнения радикальной операции. Резектабельность при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны не превышает в среднем 10 - 20%, что связано как с трудностью ранней и надежной диагностики, так и с тяжелым исходным состоянием больных с опухолевой механической желтухой;

· Обоснование целесообразности и рациональный выбор способа предварительной декомпрессии билиарного тракта перед радикальной операцией;

· Использование оптимальных технических приемов при выполнении радикальных вмешательств;

· Выбор рациональной тактики паллиативного хирургического лечения: высокие послеоперационная летальность и частота ранних осложнений после выполнении паллиативных вмешательств на высоте желтухи требуют улучшения непосредственных результатов, в частности, путем осуществления предварительной декомпрессии билиарного тракта, что по мнению ряда авторов позволяет снизить число неблагоприятных исходов и ранних послеоперационных осложнений;

Полноценная диагностика позволяет провести отбор кандидатов для радикального хирургического лечения и выполнить ПДР у 10 - 20% больных раком ГПЖ и периампулярной зоны. Вместе с тем, отдаленные результаты неутешительны ввиду высокой частоты развития рецидива опухоли. K.C. Conlon et al. (1996) даже высказывают мнение, что по сути ПДР при раке ГПЖ является операцией паллиативной, так как 5-летняя выживаемость не превышает 10% при резектабельности 17%.

Выполнение расширенных «регионарных» панкреатодуоденальных резекций по данным J.G. Fortner (1989), O. Ishicawa (1996) позволяет повысить резектабельность до 30% с послеоперационной летальностью не превышающей 4,8 - 8%. Обоснованием для выполнения расширенных радикальных резекций ПЖ явились проведенные T. Nagakawa (1992) углубленные морфологические исследования, показавшие, что даже в случаях, когда размер опухолевого очага в головке ПЖ не превышает 4 см в диаметре или опухоль ограничена в пределах капсулы поджелудочной железы, опухолевые клетки проникают контактным и лимфогенным путями в близлежащие ткани. Выполнение расширенной ПДР, предусматривающей тщательное удаление всех лимфатических коллекторов и окружающей их клетчатки, позволило по сообщениям O. Ishicawa (1996) улучшить показатель 5-летней выживаемости по сравнению с больными, перенесшими стандартную ПДР с 8 до 27%, существенно уменьшилось и количество рецидивов. Более того, отдаленные результаты свидетельствуют о том, что расширенная ПДР эффективна даже в случаях опухолевой инвазии в воротную/верхнюю брыжеечную вены. J.H. Allema c соавт. (1994) сообщают о менее утешительных результатах расширенных резекций ПЖ: средняя продолжительность жизни составила 7 месяцев, 2 года живут только 19% больных, 3 года не выживает никто. Кроме того, они отмечают достаточно высокую послеоперационную летальность - 15% - 21%.

В связи с вышесказанным, особое внимание уделяется обоснованию показаний к расширенной ПДР. O. Ishicava (1996) приводит ряд показателей, прогностически благоприятных для выполнения расширенной ПДР: диаметр опухолевого очага до 4 см; отсутствие опухолевой инвазии в регионарные лимфоузлы; односторонняя инвазия в воротную/верхнюю брыжеечную вену протяженностью не более 2 см при отсутствии инвазии в основные артериальные магистрали. Обязательной считается полноценная инструментальная дооперационная и интраоперационная диагностика с обязательной гистологической и цитологической верификации типа опухоли и ее распространенности. Окончательно вопрос о расширенной ПДР решается непосредственно на операции. Выполнение расширенной регионарной ПДР, однако, доступно небольшому числу хирургов, кроме того, в ряде случаев после расширенной резекции ПЖ развиваются такие специфические осложнения, как аррозионное кровотечение, массивная лимфоррея, длительная (до 1 года) секреторная диарея, что значительно мере утяжеляет послеоперационный период и требует длительного лечения. Таким образом, ПДР, выполненная в стандартном варианте остается в настоящее время операцией выбора при раке ГПЖ и органов периампулярной зоны.

Ряд авторов (J.M.Howard, (1968), M.Trede (1985), J.L.Cameron (1993) допускают выполнение одномоментной ПДР, не отмечая при этом достоверного повышения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Вместе с тем, тяжесть состояния больных существенно ограничивает возможности не только радикальной, но и паллиативной операции. По оценкам T. Nakayama (1978), E.C.Ellison (1984) выполнение радикальной операции на высоте желтухи может сопровождаться летальностью до 30% и частотой ранних осложнений - до 80%. Предварительная билиарная декомпрессия является одним из путей, позволяющих улучшить непосредственные результаты хирургического лечения. Н.А. Pitt (1981) с соавт. предлагают около десяти различных клинических и лабораторных критериев повышенного операционного риска у больных с опухолями ПДЗ, требующих предоперационного дренирования желчных путей; в частности, возраст старше 60 лет; наличие лихорадки выше 38°С; снижение показателей гематокрита ниже 30%; лейкоцитоз до 10000; билирубинемия свыше 170 мкмоль/л, снижение содержания альбумина сыворотки ниже 30 г/л и т. д.; C.P. Armstrong (1984), J.D. Greig (1988) также считают, что при уровне билирубинемии свыше 170 мкмоль/л достоверно повышается риск возникновения послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. T. Nakayama (1978), D.A. Denning et al. (1981) сообщают о снижении послеоперационной летальности при использовании предварительной декомпрессии билиарного тракта с 26 - 28,3% до 16 - 8,2% и снижении числа послеоперационных осложнений с 56% до 28%. Использование различных методов наружного и внутреннего дренирования билиарного тракта, осуществляемое лапаротомным, чрескожным или эндоскопическим доступами, требует разрешения ряда важных вопросов:

1) выбор метода для осуществления предварительного дренирования желчных путей у больных, планирующихся для радикального лечения;

2) дифференцированное использование «открытых» (БДА) и «закрытых» (чрескожным и эндоскопическим доступом) методов желчеотведения, являющихся окончательным вариантом хирургического лечения у больных с неоперабельными опухолями ПДЗ;