При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

При аускультации перистальтические шумы обычные.

8. Мочеполовая система

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ (Status Localis):

Кожа голеней обеих ног цианотична, есть нарушения пигментации ("мраморная" кожа). Нарушен рост ногтей, ногтевые пластинки утолщены. Нарушен волосяной покров голеней. Поверхность кожи с небольшим количеством трещин. Отеков и пастозности нет.

Стопы холодные, пульсация на артериях голени ослаблена, почти отсутствует.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза, жалоб и объективного обследования можно предположить диагноз: "хроническая артериальная недостаточность, ишемия нижних конечностей, стадия 3а декомпенсации без трофических нарушений".

ПЛАH ОБСЛЕДОВАHИЯ ПАЦИЕHТА:

Больному необходимо провести:

Общие исследования

1. Общий анализ крови (обратить внимание на содержание тромбоцитов)

2. ЭКГ

Специальные исследования

1. Коагулограмма (активность свертывающей системы крови)

2. Биохимический анализ крови (определение уровня холестерина и ЛПНП)

3. Реовазография или ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей (позволяет обнаружить участки сужения просвета сосуда)

4. Ангиография сосудов нижних конечностей (при необходимости уточнения характера предполагаемой реконструктивной операции на артериях и оценки состояния сосудов дистальнее места окклюзии.)

5. Кожная термометрия (уменьшение температуры кожи указывает на нарушение кровотока)

Показания к ангиографии ставятся при необходимости уточнения характера предполагаемой реконструктивной операции на артериях и оценки состояния сосудов дистальнее места окклюзии. В остальных случаях для оценки сосудистой системы достаточно использования ультразвуковых методов диагностики.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании данных анамнеза, жалоб, объективного обследования и результатов анализов и дополнительных исследований, можно предположить диагноз: "облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ишемия стадия 3а декомпенсации без трофических нарушений".

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб

Чередующиеся боли в нижних конечностях, возникающие при ходьбе и после физических нагрузок, а также в покое, особенно ночью, судороги в икроножных мышцах. Характер болей - колющие и тянущие, без иррадиации и усиления.

2. Анамнеза

В течении последних 15 лет больной отмечает возникновение болезненности в мышцах голени во время ходьбы (до 50 м) и после физических нагрузок, а также в покое, особенно ночью. Курение в течении долгого времени, употребление алкоголя. Пожилой возраст. Артериальная гипертензия, атеросклероз.

3. Клинических проявлений

Кожа голеней обеих ног цианотичная, есть нарушения пигментации ("мраморная" кожа или кожа цвета "слоновой кости"). Нарушен рост ногтей. Нарушено оволосение на голенях.

Стопы холодные, пульсация на артериях стопы ослаблена.

4. Данных лабораторных и инструментальных исследований

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Облитерирующий атеросклероз у данного больного необходимо дифференцировать с:

1. Облитерирующим эндартериитом.

У больного имеются признаки, не характерные для облитерирующего эндартериита:

- начало заболевания в пожилом возрасте (после 50 лет)

- длительное течение и относительное благоприятное развитие заболевания

- вовлечение в процесс только нижних конечностей

- нерезко выраженный болевой синдром

- характерная окраска кожи типа "слоновой кости"

- слабо выраженные трофические нарушения кожи и ногтей нижних конечностей с отсутствием волосяного покрова голеней

Одновременно с этим, есть ряд признаков облитерирующего артериита, которые отсутствуют или менее выражены у данного больного:

- начало заболевания в молодом возрасте

- резко выраженный болевой синдром

- наличие болей в покое

- частое вовлечение в процесс артерий верхних конечностей

- редкое отсутствие пульса на подколенных артериях и артериях стопы

- более выраженные трофические нарушения кожи конечностей

Таким образом, на основании вышеперечисленных данных облитерирующий эндартериит можно исключить.

2. Хронической венозной недостаточностью:

У больного имеются признаки, не характерные для хронической венозной недостаточности:

- характерная окраска кожи типа "слоновой кости"

- слабо выраженные трофические нарушения кожи и ногтей нижних конечностей с отсутствием волосияного покрова голеней

Одновременно с этим, есть ряд признаков хронической венозной недостаточности, которые отсутствуют или менее выражены у данного больного:

- появление телеангиэктазий и сети расширенных мелких подкожных вен.

- варикозное расширение подкожных вен.

- отеки.

-кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

- индуративный целлюлит,

- вторичный лимфатический отек

Таким образом, на основании вышеперечисленных данных хроническую венозную недостаточность можно исключить.

ЛЕЧЕHИЕ:

А) Классическое лечение проводится при компенсированной и субкомпенсированной стадии болезни, при отсутствии серьезных трофических нарушений.

Лечение облитерирующих заболеваний сосудов должно быть комплексным. Выбор лекарственных препаратов определяется не уровнем поражения атеросклерозом артерий, а выраженностью артериальной недостаточности, то есть степенью ишемии. Лечение больных в первой и второй стадии отличается от терапии больных с критической ишемией.

Если при начальных стадиях заболевания можно назначить лечение в условиях поликлиники и дневного стационара, то при критической ишемии (III-IV ст.) обследование и лечение должны проводиться в стационарных условиях, где решается вопрос о возможности восстановления кровообращения хирургическим путем.