ПАСПОРТHАЯ ЧАСТЬ:

Ф.И.О. Савин Михаил Григорьевич

Дата рождения (возраст): 21.11.1914 г (89 лет)

Пол: мужской

Национальность: русский

Профессия: пенсионер

Семейное положение: женат

Домашний адрес: г. Москва

Дата поступления: 17.04.04

ЖАЛОБЫ БОЛЬHОГО:

Колющие и тянущие боли в обеих нижних конечностях, возникающие при ходьбе, без иррадиации и усиления.

ИСТОРИЯ HАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАHИЯ (Anamnesis Morbi):

Со слов пациента, около 15 лет назад впервые возникло ощущение тяжести в ногах, появляющееся после прогулок. В течение нескольких лет стали появляться тянущие боли в мышцах голени во время прогулок пешком. Боли проходили после прекращения движения. Иногда возникало ощущения покалывания и болезненности и в покое. В настоящее время боли в области голени возникают при прохождении 50 м, носят колюще-тянущий характер.

ИСТОРИЯ ЖИЗHИ БОЛЬHОГО (Anamnesis Vitae):

Общебиографические сведения:

Пациент родился 21 ноября 1914 года, в станице Краснодарского края. В настоящее время проживает в Москве.

Социальный анамнез:

Родился в семье среднего достатка, был первым ребенком, в семье двое детей. Большую часть жизни жил в деревенском доме с собственным хозяйством. Сейчас проживает в благоустроенной квартире в Москве, условия жизни хорошие. Питание регулярное, домашнее, достаточное. В свободное время отдыхает дома или на дачном участке.

Детство:

Родился в срок, развивался нормально. Ребенком был крепким. Перенесенные детские болезни не сообщает. Занимался плаванием и конным спортом.

Образование и профессиональный анамнез:

В школе учился хорошо. Образование высшее. Был кадровым военным, служил сначала в кавалерии, затем танкистом. После увольнения в запас работал начальником отдела автотранспорта при министерстве обороны. Сейчас находится на пенсии.

Семейный анамнез:

Женат, имеет двух детей: сын 1946 года рождения, дочь 1949го. Есть внуки.

Родители умерли: мать, предположительно от заболевания легких, в возрасте более 90 лет, отец также умер в возрасте за 90

Перенесенные заболевания, вредные привычки:

В 1945 году был ранен в позвоночник в поясничной области. На некоторое время у больного пропала чувствительность и подвижность нижних конечностей, однако вскоре они были восстановлены.

В 1948 году перенес диагностическую лапаротомию, по подозрению на опухоль, в ходе которой был удален аппендикс. Выявлено заболевание щитовидной железы.

В 1978 году была травма колена, в результате падения с высоты 3его этажа, операция не проводилась.

Больной отмечает скачки давления до 170/120 мм. рт. ст.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

ОРЗ болеет редко.

Кровь не переливалась, донором не был.

Курил с 14 лет до 1948 года и с 1971 по 1990 годы. В настоящий момент не курит. Алкоголь употреблял регулярно (стакан вина в день).

Наследственность

Не отягощена, ближние родственники наследственными заболеваниями не страдали.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на уротропин и фурацилин.

HАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯHИЕ (Status Praesens):

1. Общее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Поведение обычное. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 166 см. Вес - 68 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Температура тела 36,6.

2. Состояние кожных покровов

Кожные покровы розовой окраски, чистые, сухие. Кожа нижних конечностей бледная, цианотичная. Оволосение по мужскому типу. Волосы седые. Отсутствует оволосение на голенях. Трофика и рост ногтей на нижних конечностях нарушены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см. Тургор мягких тканей нормальный. Пастозности и отеков нет. Кожа сухая. Патологических элементов нет. Конъюнктивы гиперемированы, остальные видимые слизистые бледно-розового цвета.

3. Состояние лимфатических узлов

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы эластичные, подвижные, безболезненные, размеры - от 0,5 до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет развит пропорционально, симметрично, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, и отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание нормальное, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.

Артериальное давление 125/85 мм. рт. ст.

Пульсация на артериях голени ослаблена. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье. Сердечный толчок не определяется. Наблюдается небольшая пульсация в эпигастрии, которая усиливается, когда больной втягивает живот, и ослабляется, когда надувает.

При аускультации тоны сердца ритмичные.

В точках выслушивания митрального и трехстворчатого клапанов слышен систолический возрастающе-убывающий шум. В точках выслушивания аортального клапана, клапана легочного ствола и точке Боткина аускультативно нарушений не выявлено.

7. Система пищеварения

Аппетит хороший. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.